臂丛神经损伤机制、诊断及治疗

臂丛神经损伤

(一)损伤机制和类型

臂丛神经损伤绝大多数为闭合损伤，造成臂丛神经根性损伤的外力主要是作用于臂丛神经的牵拉力。车祸尤其是摩托车伤及肩部的重物砸伤等均可造成头肩分离应力，此种伤力可传导至臂丛神经，另外上肢的机器绞伤也可将伤力传至臂丛神经。作用于臂丛神经的牵拉力可传导至椎间孔，造成神经根在椎间孔处的固定韧带断裂，并继承传至椎管内，造成臂丛神经前后根断裂。由于C56神经根在椎间孔处的固定韧带较结实，牵拉暴力造成此两个神经根在椎孔外或椎间孔段断裂也较多见(节后损伤)，尤其是C5神经根。而C78及T1神经根在椎间处的固定韧带较疏松或缺如，相同的牵拉力轻易造成下干的神经根在椎管内断裂(节前损伤)。颈椎的严峻创伤，可造成脊髓的横向或纵向移动，此种情况下也可造成椎管内神经前后根的断裂。

头肩分离外力造成的臂丛神经损伤首先致上干的损伤当牵拉暴力足够大时也可造成中下干的撕脱.机器牵拉伤造成上肢过度外展致下干过度紧张而上干相对松弛故容易首先撕脱下干.当牵拉暴力足够大时也可造成中上干的撕脱.

从理论上讲作用于臂丛神经的牵拉力 可造成神经根在椎管内断裂 也可造成椎孔外神经根、干的断裂 也可仅造成臂丛神经的传导功能障碍.

臂丛神经束部的损伤多见于直接暴力撞击锁骨下区、肩部、腋部、及锁骨下区的锐器刺伤.另外上肢被机器皮带的绞伤在牵拉过程中如伴有上肢的前屈 臂丛神经束部以锁骨形成支点 也可造成臂丛神经束部的损伤. 束部损伤部位多在外侧束发出肌皮神经及正中神经外侧头、内侧束发出正中神经内侧头处断裂而尺神经的损伤较正中神经相对轻;肩部的直接创伤 也容易造成后侧束及腋神经起始或入四边处的损伤以及肩胛上神经在肩胛上切迹处的断裂.

(二)诊断

臂丛神经损伤的诊断主要包括临床查体、电生理检查、影像学检查三者缺一不可.

1.臂丛神经根性撕脱伤(节前损伤)的临床表现

(1)上干撕脱伤(C56神经根):主要表现为肩外展及屈肘功能障碍.

(2)上、中干撕脱伤(C5～7根):除肩、肘功能障碍外背阔肌肌力为0级胸大肌上中部肌力0级下部肌力可正常.

(3)上、中干撕脱伤伴下干部分损伤: 除肩、肘功能障碍外伸腕伸指功能障碍. 背阔肌肌力0级胸大肌上中部肌力0级 下部肌力仅残留1～2级肌力.

(4)下干根性撕脱伤(C8、T1根):肩、肘、腕功能正常手功能障碍.

(5)脊髓造影术全臂丛神经根性撕脱伤:整个上肢肌肉均麻痹.由于斜方肌存在耸肩运动依然存在.肩关节呈现半脱位上肢腱反射消失Horner征阳性。除上臂内侧及肩外侧上部痛觉存在外，上肢感觉消失.

2.影像学诊断 主要包括脊髓造影后行CT检查（CTM）及磁共振扫描检查（MRI）.

（1）CTM检查诊断臂丛神经撕脱伤：1947年Murphey报道了脊髓造影术，通过观察颈神经根袖是否存在以及假性囊肿是否出现来判断椎管内神经根的结构是否正常.由于颈段椎管内神经根较腰段短 脊髓造影后神经根袖是否存在或完整有时难以确定故敏感性较低.另外通过腰穿向蛛网膜注入造影剂并通过体位改变使造影剂流至颈段如此造影剂浓度较低影响神经根显影的质量而通过颈段穿刺脊髓造影术又有一定的风险性.1986年Marshall和de Silva报道了脊髓造影术后CT检查（CTM）. 脊髓造影术在诊断臂丛神经根节前与节后损伤的临床应用有逐渐减少的趋势而CTM则成为常规检查.近年来新出现的64排CT可进行冠状位的三维重建，可使椎管内臂丛神经前、后根分别在同一个图像全部显示，更加直观，神经根的定位更容易、更正确。

节前与节后损伤的CTM判定标准：以椎管内相应神经根前、后支的充盈缺损消失为节前与节后损伤的判定标准，同时与健侧相应的神经根进行对比（附图略）.单纯后支撕脱较少见而单纯前根撕脱者较常见由于单纯前根撕脱也无自行恢复的可能故应该归为节前损伤.
CTM诊断臂丛神经节前与节后损伤尚存在的问题：由于肩胛骨的阻挡，C8T1在扫描时往往受伪影影响，其神经前后支充盈缺损无法辨认，当患者颈部较短时影响更明显.通过在CT扫描时向远端牵拉双上肢，使肩胛骨下移，已较清晰地显示椎管内C8神经前后支，但部分患者的T1神经的前后支的显示往往不清.虽然CTM诊断臂丛神经节前与节后损伤存在假阳性与假阴性但目前仍是最佳方法之一。

（2）磁共振在臂丛神经损伤中的临床应用研究：由于MRI检查具有无创伤性以及较好的软组织对比性，其但在临床上已广泛应用，尤其是在脊柱及脊髓疾患的检查。是由于脑积液的波动、呼吸动度等影响，MRI难以准确、清楚地显示椎管内臂丛神经前后根.然而MRI在诊断创伤性臂丛神经撕脱伤的临床应用研究中，仍取得了较大进步。1987年Blair将 MRI用于臂丛神经损伤的诊断.传统的自旋回波序列在横断位及冠状位上因脑脊液的波动难以将脑脊液与脊髓清楚地区分开来.近年来MRI脊髓造影是显示椎管内臂丛神经前后根的较成熟的MR扫描序列方法包括三维快速自旋回波序列和三维稳态构成干扰序列.上述两种扫描序列通过重T2加权像可使脑脊液成为高信号可与脊髓图像信号明显区分开来在横断面上可以取得类似CTM的图像而在冠状面上达到类似传统的脊髓造影的效

果.虽然目前文献报道MR诊断臂丛神经节前损伤取得了较好的效果但笔者近3年来通过近50例的临床应用观察到不论是横断位、冠状位还是斜冠状位现有的技术难以较恒定的显示椎管内臂丛神经前后根.不过沿椎间孔走行方向的斜冠状位扫描可以准确地显示假性硬脊膜囊肿的出现.对于臂丛神经的椎孔外损伤 MRI对伤后早期神经根水肿的敏感性较高但难以提供具体信息.

（3）臂丛神经损伤的电生理诊断：经节到脊髓后外侧沟的神经后根称为节前神经纤维，效应器到神经节的神经纤维为节后感觉神经纤维。当损伤部位位于神经节与脊髓之间称为节前损伤。节前损伤的电生理诊断标准：

1）臂丛神经上干撕脱伤（节前损伤）的电生理诊断：①针极肌电图（EMG）检查示肌皮神经支配的肱二头肌、腋神经支配的三角肌、肩胛上神经支配的冈上、下肌出现大量自发电位即纤颤电位让患者自主用力收缩相应的肌肉时无运动电位出现.前锯肌、椎旁肌出现失神经电位但仍有运动电位出现.②感觉神经动作电位（SNAP）: 肌皮神经的SNAP存在 SEP消失. ③检测膈神经和副神经:当临床查体和肌电图检查证明上干完全损伤而电生理检查证实膈神经和副神经同时损伤则可确定上干为节前损伤.

2）全臂丛神经性撕脱伤（节前损伤）的电生理诊断：①针极肌电图（EMG）检查示冈上、下肌三角肌、胸大肌、背阔肌、肱二头肌、肱三头肌、前臂屈指深、浅肌群、伸指伸腕肌群、手内在肌出现大量自发电位即纤颤电位 让患者自主用力收缩相应的肌肉时无运动电位出现. 前锯肌、椎旁肌出现失神经电位 但仍有运动电位出现. ②感觉神经动作电位（SNAP）: 肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经的SNAP存在 SEP消失.

(三)治疗

20世纪60年代以前全臂丛神经撕脱伤尚无一种好的治疗方法其治疗以下肩下截肢为主.1963年Seddeon为1例16岁全臂丛神经撕脱伤女孩进行肘下截肢，即将截肢平面下移，同时应用2根肋间神经移位，通过废弃的尺神经作为桥接神经修复肌皮神经，术后恢复屈肘90°，肱二头肌力3级。但在此后，其他学者报道此项术手术的效果却不理想，有效率仅为20％.直到70年代初，日本学者Tasumaya和Hara报道了肋间神经与肌皮神经的直接吻合，手术的有效率提高到60％以上。从此神经移位治疗臂丛神经损伤进入快速发展时期。此后出现了颈丛神经深支、副神经、膈神经、舌下神经、健侧胸前外侧神经、健侧颈7神经移位术等。除了丛外神经移位外，丛内神经移位也取得了较大进展。1993年Oberlin报道了尺神经束支移位修复肌皮神经的肱二头肌肌支，重建臂丛神经上、中干撕脱伤的屈肘功能，目前已被推荐为臂丛神经上、中干撕脱伤屈肘功能重建的首选术式。
1.治疗臂丛神经撕脱伤常用的神经移位术 神经移位术治疗臂丛神经损伤主要包括以下三种术式：丛外神经移位术，主要利用臂丛神经以外的神经作为动力神经源进行神经移位，常用的有肋间神经移位、膈神经移位、副神经移位、颈丛神经运动支移位等。丛内神经移位术，利用未损伤的神经根及其主要神经分支的束支修复损伤的神经，常用的有Oberlin手术，同侧C7神经移位术，桡神经的三头肌长头肌支移位修复腋神经。健侧神经移位术，如健侧C7神经移位术，健侧胸前外侧神经移位术。

2. 臂丛神经撕脱伤神经修复术式的选择原则 神经移位仍是修复臂丛神经撕脱伤的主要术式根据可供移位的动力神经源的功能状况、神经根损伤的多少、患者的年龄、伤后时间可采用不同的神经移位组合.一般来讲所选择的动力神经源的功能最好与所重建的功能相同如副神经移位修复肩胛上神经;能直接吻合的尽量不做神经桥接如肋间神经与肌皮神经的直接吻合;能用同侧动力神经的尽量不用健侧的; 神经移位所重建的功能尽量不要有拮抗作用如已用膈神经移位修复肌皮神经尽量不再用肋间神经移位修复桡神经的肱三头肌的长头支以免吸气时肱二头肌与肱三头肌同时收缩.