臂丛神经损伤

1 神经损伤的Sunderland分类?

1951年Sunderland提出神经损伤分类方法

Ⅰ度损伤：髓鞘损伤，损伤部位沿轴突的神经传导生理性中段，轴突没有断裂。不发生Wallerian变性。神经无再生，无Tinnel征（运动前移）

Ⅱ度损伤：轴突断裂，损伤远端发生Wallerian变性，近端一个或多个结间段发生变性，神经内膜管保持完整（Schwann细胞基地膜）为轴突再生提供了完好的解剖通道。神经功能可以完全恢复。

Ⅲ度损伤：轴突和内膜管断裂，但神经束膜保持完整。由于神经内膜管的破坏，导致结构紊乱。神经恢复不完全。

Ⅳ度损伤：神经束膜损伤，可保留部分神经外膜和神经束膜，为发生神经干离断。

Ⅴ度损伤：神经干完全离断。

2 如何判定臂丛神经损伤？

有下列情况出现时，应考虑臂丛神经损伤。

①上肢5大神经（腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经）中出现任何2支神经的联合损伤（排除同一平面的切割伤）；

②手部3大神经（正中神经、尺神经、桡神经）任何一根合并肩或肘关节功能障碍；

③手部3大神经（正中神经、尺神经、桡神经）任何一根合并前臂内侧皮神经功能障碍。

3 臂丛神经的组成？

臂丛神经由C5-8 及T1前支所组成。 有5根3干2股3束几大神经主干；

C56组成上干，C7组成中干，C8 T1组成下干(位于第1肋骨表面，每干长约1cm)；

前股、后股(位于锁骨表面，每股长约1cm)；

内侧束（C8 T1、下干前股）、外侧束（C567、上中干前股）、后束（C5678 T1、上中下干后股组成）；束的长度约3cm。

 

4 臂丛发出的神经分支有哪些？

C2345 根 发出 膈 神经（膈肌）

C345 根 发出 肩胛背神经（肩胛提肌、大小菱形肌）

C567 根 发出 胸长 神经（前锯肌 还受3-7肋间神经支配）

C5678 根 发出 斜角肌肌支 颈长肌肌支

上干C56 发出 肩胛上神经（岗上肌、岗下肌）

上干C56 发出 锁骨下神经（锁骨下肌）

外侧束 发出 胸前外侧神经（胸大肌锁骨部C567）

外侧束 发出 肌皮 神经（肱肌、肱二头肌、前臂外侧皮肤感觉C567）

内侧束 发出 胸前内侧神经（胸大肌胸肋部、胸小肌C8 T1）

后束 发出 肩胛下 神经（肩胛下肌、大圆肌）C56

后束 发出 胸背 神经（背阔肌C7）

后束 发出 腋 神经（小圆肌、三角肌、肩外侧皮肤感觉C56）

后束 发出 桡 神经13： 手内在肌0，手外在肌9（8伸肌+拇长展肌），上肢肌4（肱三头肌、肘肌、旋后肌、肱桡肌）C5678 T1

内外侧束 发出 正中 神经13.5：手内在肌4.5(桡侧蚓状肌2、大鱼际2.5 拇短展肌拇对掌肌 拇短屈肌浅头)，手外在肌9（桡侧腕屈肌、旋前圆肌、掌长肌、指浅屈肌、第1、2指深屈肌）

内 侧 束 发出 尺 神经17.5：手内在肌14.5(骨间肌7、尺侧蚓状肌2、小鱼际4掌短肌 小指展肌小指短屈肌 小指对掌肌；大鱼际1.5拇收肌拇短屈肌尺侧半)，手外在肌3（尺侧腕屈肌、第3、4指深屈肌）

内 侧 束 发出 臂内侧 皮神经 （臂内侧皮肤感觉）

内 侧 束 发出 前臂内侧皮神经 （前臂内侧皮肤感觉）
5 如何判断臂丛神经损伤部位？

临床上以胸大肌锁骨部代表C5-6，背阔肌代表C7，胸大肌胸肋部代表C8 T1。上述肌肉萎缩代表损伤在锁骨上，即根干部损伤。上述肌肉功能存在代表损伤在锁骨下，即束支部损伤。

若有背阔肌萎缩说明合并中干或C7神经根损伤。

若有斜方肌萎缩耸肩活动受限、肩胛提肌与菱形肌萎缩，表示上臂丛神经根在近椎间孔处断伤或为节前撕脱伤。

Horner征阳性（瞳孔缩小、眼球内陷、眼睑下垂、半侧面部无汗）说明C8 T1根性撕脱伤（节前）

节前损伤暴力重，常合并昏迷、颈肩部骨折、术后剧痛。

 

6 臂丛神经损伤定位诊断？

桡N + 正中N = C8 根部

桡N + 正中N +尺N + 肌皮N= C678 T1 根部

桡N + 腋N = 后束

桡N + 肌皮N = C6 根部

正中N内侧根（除桡侧腕屈肌、旋前圆肌） + 尺N + 胸前内侧神经N（胸大肌胸骨头） = 内侧束

正中N 外侧根（桡侧腕屈肌、旋前圆肌） + 肌皮N（肱二头肌） + 胸前外侧神经N（胸大肌锁骨头） = 外侧束

腋N + 肌皮N（+ 肩胛上N + 桡N（部分） + 正中N（部分）） = 上干

腋N + 肌皮N +肩胛上N + 肩胛下N + 肩胛背N + 桡N（部分） + 正中N（部分）= 上臂丛神经根损伤C567

尺N + 前臂内侧皮N +臂内侧皮N + 正中N内侧根 + 正中N外侧根（部分） + 桡N（部分）= 下臂丛神经根损伤C8T1 或 下干损伤

 

7 臂丛神经损伤的手术指征？

① 闭合性臂丛神经节后损伤、保守治疗3月无任何功能恢复者；

② 闭合性臂丛神经节后损伤、保守治疗有功能恢复，但肢体主要功能未恢复者（肩外展、肘屈曲、腕背伸、拇对掌、指屈伸）；

③ 闭合性臂丛神经节后损伤、保守治疗有功能恢复，恢复呈跳跃者；

④ 闭合性臂丛神经节后损伤、保守治疗有功能恢复，但恢复中断3月；

⑤ 闭合性臂丛神经节后损伤、合并锁骨骨折、第一肋骨骨折、腋部大血管损伤者；

⑥ 闭合性臂丛神经节前损伤；

⑦ 开放性臂丛神经损伤；

⑧ 臂丛神经损伤经各类手术后，经1-3年随访无功能恢复者。

 

8 臂丛神经损伤的诊断步骤？

1，是否存在臂丛神经损伤：

①上肢5大神经（腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经）中出现任何2支神经的联合损伤（排除同一平面的切割伤）；

②手部3大神经（正中神经、尺神经、桡神经）任何一根合并肩或肘关节功能障碍；

③手部3大神经（正中神经、尺神经、桡神经）任何一根合并前臂内侧皮神经功能障碍。

2，节前还是节后损伤：

(一)病史:节后损伤一般损伤较轻合并昏迷及骨折者少见灼性痛少见;

节前损伤一般损伤较重合并昏迷及骨折者多见伤后有灼性痛.

(二)体征:节后损伤斜方肌萎缩不明显耸肩功能正常Horner征阴性；

节前损伤斜方肌萎缩严峻耸肩功能受限Horner征阳性．

（三）肌电变化：节后损伤SNAPSEP都消失；
节前损伤SNAP存在SEP消失．

组胺试验：节前损伤阳性反应

节后损伤阴性反应

 

3，损伤的部位：锁骨上或锁骨下

临床上以胸大肌锁骨部代表C5-6，背阔肌代表C7，胸大肌胸肋部代表C8 T1。上述肌肉萎缩代表损伤在锁骨上，即根干部损伤。上述肌肉功能存在代表损伤在锁骨下，即束支部损伤。根据损伤神经的不同组合再分锁骨上的根或干的损伤; 相邻两大神经的联合损伤为干损伤，不相邻的两大神经的联合损伤为束损伤

 

4，根，干，束，支的定位诊断：

 

胸廓出口综合症（臂丛神经血管受压症）？

臂丛神经及锁骨下动静脉在颈肩部胸廓出口处受压，出现手及上肢酸痛麻木乏力、肌肉萎缩及锁骨下血管受压征象等表现，称为胸廓出口综合症。病因主要有斜角肌肥厚痉挛、颈肋、纤维束带等，多发20-40岁女性，表现为尺神经、前臂内侧皮神经损伤症状。上肢高举试验、Adson（斜角肌压迫试验）挺胸试验、肩外展试验阳性。X线示颈肋、颈7横突过长。

Tinel’s sign

由远端向近端沿神经干叩击，一旦叩到某部位，该神经支配的皮肤有麻痛或放射性疼痛，提示该神经已再生到这里。须注重：如系了解神经再生的情况，必须由远端逐渐向近端叩击，如由近端向远端叩击，可能Tinel征要向远段延伸4～6 cm，可能更远。这是由于以后的麻痛觉被再生远端的皮肤振荡所激发，是不正确的。在四周神经卡压的病人，Tinel征的检查十分重要，不过主要是寻找Tinel征最明显处，应反复沿怀疑被卡压的神经干远端向近端叩击，再从近端向远端叩击，Tinel征最明显处，即神经卡压的部位。

Horner’s sign：

颈部交感神经链损伤，颈下交感神经节受损的表现，临床上症状有四方面：眼裂变小、眼球凹陷、同侧面部出汗减少、瞳孔变小。前三种情况时间长后可以代偿，瞳孔变小会遗留下来。提示近椎孔臂丛神经损伤。诊断节前损伤的可靠率85％以上。