枕神经痛的诊断与临床治疗

  枕神经痛是指枕大神经、枕小神经、枕下神经和第3枕神经痛的总称。广义的枕部是指四对枕神经的分布区，即顶结节以下，两侧耳根后，下倾角水平向后的连线间；狭义的枕部指的就是枕骨的鳞部。枕小神经是颈丛的分支，纯感觉，为第2、3颈神经的前支，感觉成分主干分布乳突区和枕外侧区的皮肤；枕下神经是第l颈神经的分支，主要是运动成分，也有少量感觉成分。

感觉成分支配项上部、头后下部的皮肤；枕大神经为第2颈神经的后支，混合性，主要为感觉成分，少量的运动成分。感觉成分分布上项线至头顶部的皮肤。第3枕神经为第3枕颈神经的后支，混合性，感觉成分分布枕部中线两侧的皮肤。按神经的粗细和分布范围，从大到小依次是枕大神经、枕小神经、第3枕神经和枕下神经。
在临床上，枕大神经痛仅次于血管性头痛和功能性头痛，同时也可累及枕小神经以及第3神经。
分类
枕神经痛可分为原发性枕神经痛和继发性枕神经痛。原发性枕神经痛多发于青壮年，而且发病前大察有受凉、劳累、潮湿、不良姿势的睡眠等诱因。最常见的是继发于上呼吸道感染之后。有的学者认为它是一种非特异性的感染炎症或中毒性神经炎。如上呼吸道感染、流感、疟疾、风湿病、糖尿病、甲状腺疾病或酒精中毒、铅中毒等。
继发性枕神经痛的病因有：
(l)颈椎疾病：颈椎骨质增生是最常见的原因。少数可为颈椎结核、类风湿性脊椎炎或转移癌。
(2)椎管内病变：上颈段脊髓肿瘤、抗大孔区肿瘤、粘连性脊髓蛛网膜炎、脊髓空洞症等。
(3)寰枕部先天畸形：颅底凹陷症、枕大孔狭窄、寰枕融合、寰枢脱位、上颈椎椎体分隔不全(融合)、小脑扁桃体下疵等。
(4)损伤：枕下关节韧带损伤、寰椎前后弓骨折、寰枢推半脱位1颈肌损伤等。
防治
防备枕神经痛可采取如下措施：
(1)病因防治：避免和预防全身性疾病，如感染、糖尿病、尿毒症、风湿热、中毒等原发性疾病，可减少枕神经痛的发病机会；其次是预防和避免引起枕神经痛的继发因素，如颈椎结核、颈椎病、肌纤维织炎、局部感染和外伤等。另外，为提高患者的防病能力，最好能够阅读或收听一些有关卫生健康的科普知识，这无疑是有益的。做到预防在先，胜于治疗。
(2)减少枕部刺激：应避免使用高而硬的枕头，选择具备松软恬静的枕头，帽子不宜过紧，尽可能减少局部刺激，减少枕神经痛的诱发因素，如防止受凉、受潮和疲惫等。
诊断
1.病前常有受凉、感染或“落枕”史。
2.急性或亚急性发病，表现为一侧或双侧枕颈部刺痛、钻痛或跳痛。
3.枕大神经支配的区域感觉过敏或减退，枕大神经出口处压痛明显，并可向同侧头顶部放射。
4.少数病例尚有颈椎病或颈胸神经根炎症状。
治疗
齐刺法
辨证选穴 :
(1)主穴 :天柱、风池、翳明、
(2)配穴 :外感风邪 取合谷、外关 ;肝阳上亢 取肝俞、太冲、太溪 ;
痰浊内阻 取脾俞、胃俞、丰隆 ;
瘀血阻滞 取膈俞、合谷、三阴交。
操作方法 :
病人取俯卧位 踝部垫枕；
主穴取患侧 配穴取双侧。用30号1～2寸毫针 穴位常规消毒。天柱穴采用齐刺法 先向前方直刺一针深度0. 5～1寸 得气后用平补平泻法。然后在天柱穴上、下方0.5寸各刺一针针刺方向向第一针针尖得气后留针并加用Ｇ-6805电针仪连续波。余穴常规针刺 视虚实决定补泻。每次治疗30分钟 天天1次6次为一疗程。每个疗程间间隔1天。
（1）体位：患者俯卧位，下颌伸出床缘外并尽量内收，充分暴露术野。外科手术常规备皮。
（2）定点：于枕外隆突之下，枕骨上、下项线之间，后正中线旁开约2.5cm和5cm处寻找压痛点，往往可以触及枕大神经和枕小神经，在距神经干内侧约1～2mm处最痛点定点。
（3）定向：针刀刀口线与人体纵轴平行，和枕大神经、枕小神经走行方向一致；针体垂直于枕骨骨面。
（4）操作方法：术区按外科手术要求消毒、铺洞巾，医者带一次性帽子、口罩和无菌手套。选用汉章牌Ⅰ型4号针刀（北京华夏针刀器械厂生产）。医者左手拇指按压住最痛点或变硬的软组织，针刀紧贴拇指甲面，靠压痛点内侧1～2mm处快速刺入皮下组织，缓慢进针到达枕骨面，在治疗点上下约0.5cm范围内纵行纵向切开紧张、挛缩、粘连、增厚的筋膜和腱纤维2～4刀；针刀提插切割深度，以骨面为准，提插幅度上下不超过0.3cm。纵行纵向切开疏通之后，可以横行摆动针体来横行疏通，出针后按压针孔5min，以防出血，无菌纱布或创可贴外敷针孔。
（5）注重事项：①枕动脉与枕大神经相伴行，但枕动脉走行在枕大神经外侧。在触诊枕大神经卡压点时，往往可以触及枕动脉，所以在松解枕大神经的卡压时，左手拇指应将枕动脉推挤到指甲缘的外侧，针刀再沿指甲缘刺入，这样可以有效避免伤及枕动脉。②针刀松解枕大神经、枕小神经的卡压时，一定要留意患者反应，如有剧痛或沿枕神经方向的触电感时，应改换针刀刀口位置再行操作。
（6）疗程：7天治疗1次，1次为1个疗程。
神经阻滞组
枕神经阻滞术完全依照《临床诊疗规范·疼痛学分册》的标准规范操作。
（1）体位：患者坐位，面对治疗床，头稍前倾，双肘部支撑在治疗床上，患者下颏尽量接近自己前胸。
（2）定点：确定乳突后缘与颈二棘突连线中点向上1cm，在此可能触及枕动脉，此为枕大神经阻滞点，在此点向外侧2.5cm处，为枕小神经穿刺点。
（3）无需注射局麻皮丘，用3.5cm长，7号短针垂直进针，直至触及枕骨。
（4）充分回吸无血后注射1%利多卡因或除痛液5～6ml，按压针孔3～5min，不出血后即可。
疗程：7天治疗1次，1次为1个疗程。
治愈标准
疼痛消失，感觉障碍恢复。
好转标准
疼痛减轻，仍有稍微感觉障碍及压痛。