CT定位颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血临床应用

石功杰 温吉海
【中图分类号】R815.4【文献标识码】B【文章编号】1005-2720（2009）05-0245-01【摘要】目的：CT定位下颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血治疗效果进行评述。方法：我院自2004年10月至2007年12月用此方法治疗的100例高血压脑出血病人，对治疗方法及治疗效果等给予综和阐述。结果：用CT定位颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血死亡率降低、致残率下降。结论：用CT定位颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血疗效明显。
【要害词】CT定位；颅内血肿微创清除术；高血压脑出血1资料与方法
1.1一般情况：本组高血压脑出血100例，全部经颅脑CT确诊，男66例，女34例，年龄40至82岁，平均年龄61.8岁。
1.2临床表现：所有病人均有高血压病史，病史2到25年不等，头痛、呕吐90例，偏瘫97例，意识清的32例，意识障碍68例，其中双瞳等大者53例，一侧瞳孔散大者9例，双侧瞳孔散大者6例。体温>38.5°C22例，收缩压≥180mmHg77例，收缩压在180至150 mmHg之间的23例，出现应激溃疡者19例。
1.3功能缺损评分：临床神经功能缺损评分，0－15分（轻度）24例，16－30分（中度）56例，31－45分（重度）20例。
1.4血肿量：20－100毫升，平均60毫升。其中20－40毫升18例，41－60毫升48例，61－80毫升25例，81－100毫升9例。
1.5血肿部位：基底节区61例，脑叶14例，小脑半球8例，丘脑14例，原发脑室出血3例，并发应激溃疡18例。
1.6穿刺点及定位方法：观察CT片寻找能确定CT扫描层面是否准确的额及枕两个部位的参照物，根据CT片上刻度尺，计算出血肿及血肿中央靶点部位参数及血肿量。A.血肿量计算公式：血肿量＝长×宽×高／2（血肿高为血肿第一层和最后一层两层间的距离）。B.穿刺点定位：定出CT显示血肿腔最大层面的OM线上距离，再取血肿中心位置即中心靶点，用圆规测出中心靶点到额侧头皮长度（与中心线平行）前距，头皮上划出OM线（基线）及正中线，患者仰卧头偏向健侧，根据测得的OM线距离及前距头皮上定位穿刺点。C.穿刺深度定位：血肿最大层面中心靶点距颞侧头皮距离（与中心线垂直），应再测量出头皮到血肿腔两个壁的距离为最浅距离和最深距离。
1.7操作方法：根据上述定位的穿刺点，穿刺进入血肿中心后，先用注射器缓慢抽吸血肿的液态部分，然后用生理盐水经针形血肿粉碎器加压冲洗残余的液态血肿和半固态血肿，冲洗时应等量置换；用尿激酶4万单位加生理盐水3毫升，地塞米松5毫克，经针形粉碎器喷注到血肿的各个部位，保留4小时后开放引流。
1.8再出血的防治：①定位要正确 ②抽吸时负压不要过大 ③要控制好血压 ④如遇再出血用冰生理盐水3毫升加立止血1KU关闭数分钟后开放引流。
1.9术后处理：①保持引流管通畅，尽量让残血自然流出，避免强行抽吸或向血肿腔内注入空气，若引流不畅可检查引流管有无压迫或弯折，可能有时有血块阻塞，此时可多次挤压引流管排出血块，可使引流管通畅。②一般可术后12－24小时复查CT确定留置引流管位置及残余血量。③残余血肿可于引流管注入生理盐水5毫升加尿激酶1－23u，每日可2－3次，闭管3小时左右通畅引流管促进排出。④拔管：根据CT复查血肿基本清除后拔管。
2结果
100例中存活89例，成活率为89%，死亡11例，术后8小时后死亡3例，术后24小时内死亡3例，术前均已出现深昏迷及脑疝，术后5天死亡4例，再出血死亡1例。存活89例，其中术后4-12小时意识苏醒18例，1-3天内意识清醒37例，4-7天意识清醒14例，初次血肿清除率为30％-50％。存活病人中有57例复查头颅CT，血肿全部吸收，术后1个月行所在效评定，按1995年第4届脑血管病学术会议标准，以治愈、显著进步和进步计算有效率，其中临床基本治愈23例，显著进步36例，进步22例，无进步8例。3讨论
3.1高血压脑出血是多发病，起病急，由于急性期占位效应所产生的脑水肿和颅内压增高，导致相称高的病死率，存活者后遗症重。手术目的主要是清除血肿，降低颅内压，使受压的神经组织得以恢复，打破危及生命的恶性循环，减少死亡率，提高生存质量。
3.2下列情况有助于手术与否的选择：①出血部位：浅部出血和皮层下、壳核及小脑。②出血量：一般认为幕上＞30毫升，幕下＞10毫升既有手术指征。③病情变化：出血后病情凶猛，短时间进入深昏迷即瞳孔散大固定，生命体征趋于衰竭，多不考虑手术。④意识状态：发病后意识清晰，无明显神经定位体征者，一般不需手术；发病后意识障碍稍微其后缓慢加深或中度昏迷应积极手术。⑤其他：年龄一般不作为考虑手术与否的因素，血压过高(≥200／100)眼底出血；发病前存在心肺肾等严峻并发症或严重糖尿病不宜手术；急性脑干出血手术很少成功。［1］
3.3手术时机：有研究表明脑出血≤7小时术后血肿复发率分别高于7－24小时和大于24小时的出血。高血压脑出血的再出血和继发性出血多发生在第一次出血后6小时，因此过早手术易发生再出血而影响预后，手术时机选择在发病后7－24小时较为理想，能达到较好手术疗效，同时渐少再出血几率。［2］
3.4抽吸量的把握：钻颅抽吸血肿量不应过分强调彻底性，以拯救生命要紧，首次一般抽吸血肿量的30％-55％，余下的用尿激酶溶解，分次抽吸，冲洗引流，此即能速效缓解颅内压，又不致波动太大。抽吸困难时不可强行抽吸，抽吸速度又不宜过快。
3.5并发症处理：脑出血并发症主要有感染、消化道出血、继发高血压再出血、脑水肿等。感染：术中严格无菌操作，术后给有效抗生素。消化道出血：常规应用甲氢咪呱并适量适时应用止血剂。继发高血压及再出血：密切监测血压，适当降低血压，但不能太低，血压降低比例最后不超过病人原血压的20％。脑水肿：适当应用脱水药，注重水、电解质及酸碱平衡。参考文献
［1］赵继宗，周定标，周良辅，等. 2464例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究. 中华医学杂志，200585(32)40-41.
［2］王建清，贾丕丰，全勇.高血压脑出血最佳手术时机研究，中华神经外科杂志，2007，23(8):572.

作者单位：116200辽宁省普兰店市中心医院CT室