5.破伤风容易与哪些疾病混淆？

绝大多数破伤风患者均有外伤史，伤口多先有或合并化脓性感染。一般伤口较深，常有异物及坏死组织残留。部分患者伤口较小而隐蔽，常被患者忽视而致延误诊断和治疗，甚至因病情发展而造成严重后果。潜伏期为1～2周，最长可达数月。潜伏期愈短常病情愈重，短于1周的病例，多为重型破伤风。曾用破伤风类毒素自动免疫或受伤后进行预防性破伤风抗毒素注射者，潜伏期一般较长。早期症状为全身不适，肌肉酸痛等，嚼肌痉挛所致的张口困难是最早的典型症状。其他的特征性临床表现为持续性的全身肌张力增高和继后出现的阵发性强直性肌痉挛。患者神志清楚，当病情进展而出现阵发性强直性肌痉挛时，患者十分痛苦，常由很轻微的刺激，即引起一次痛苦的痉挛。从出现肌张力增高到首次出现强直性肌痉挛的时间称为初痉期。初痉期短于48h者，提示病情较重。病情的进展表现在痉挛的间歇期缩短而持续时间延长。如喉部肌肉及呼吸肌出现持续性痉挛而未能缓解时，患者可因窒息而立即死亡。身体各部位的肌肉强直引起破伤风患者特征性的痉笑面容、吞咽困难、颈强直、角弓反张、腹肌强直及四肢僵硬等临床表现。较重的病例常同时有交感神经过度兴奋的症状，如高热、多汗、心动过速等。高热是破伤风患者预后差的重要标志之一。由脐带受染引起的新生儿破伤风，潜伏期通常7天，故亦称“七天风”。早期症状是吮奶困难，以后出现与成人相似的症状，如角弓反张、面肌张力增高等，但不如成人明显。患儿可表现一种皱额、闭眼、口半张开、嘴唇收缩的特殊外貌。亦可因喉肌痉挛而窒息死亡。新生儿破伤风出现高热，除因交感神经兴奋性增高外，继发支气管肺炎亦为常见原因。破伤风患者极易并发呼吸道感染，而严重的呼吸道感染为破伤风患者主要的死亡原因。患者因咽部肌肉强直而吞咽困难，喉部常积聚较多的分泌物。当患者发生阵发性肌痉挛时，极易吸入大量分泌物造成支气管肺炎或肺不张。感染发生后，又因呼吸肌强直，无法进行有效的咳嗽排痰。为抑制肌肉痉挛而应用的镇静剂和肌肉松弛剂，亦部分影响其有助排痰的咳嗽反射，使其肺部感染更为严重，且不易控制。为预防喉痉挛发生窒息，以及加强肺部感染的引流，常进行气管切开术。但术后如缺乏良好的护理，可使气管内分泌物浓稠，积聚管壁形成干痂，外部病原菌更易侵入，反进一步使肺部感染恶化和通气进一步障碍，甚至最终导致呼吸衰竭。破伤风患者因口咽肌肉强直而无法进食，仅靠静脉输液和管喂饮食维持。加之全身肌肉持续性强直痉挛的消耗，交感神经兴奋造成的能量消耗，使患者常发生营养不良。患者病后迅速消瘦，在恢复期常“骨瘦如柴”，需经较长时间才逐渐恢复。喉痉挛窒息，严重肺部感染致呼吸衰竭，以及全身营养不良衰竭，为破伤风患者的主要死亡原因。为及时和正确的治疗患者，临床常根据患者的特点将破伤风分为轻、中、重三型。轻型潜伏期超过10天，全身肌强直程度较轻。可在起病后4～7天出现肌肉痉挛性收缩，但持续时间很短，一般数秒钟即停止。中型患者潜伏期7～10天，初痉期2～4天。临床肌肉强直显著，具有典型的牙关紧闭及角弓反张。阵发性痉挛持续时间延长，持续10s以上，且发作频率增加，但尚无呼吸困难和喉痉挛发生。重型患者潜伏期短于7天，初痉期多短于48h。全身肌肉强直明显，频繁发生痉挛性肌肉收缩，持续时间长，常致患者发绀，并易致喉痉挛窒息。患者常有高热及肺部感染，或因频繁抽搐缺氧而发生脑水肿。严重者发生昏迷，最终死于呼吸衰竭和全身衰竭。此外，亦有主张以全身肌强直和阵发性肌痉挛的程度进行分型，更能直接反映病情的严重程度，而潜伏期及初痉期的长短仅为判定病情时参考。仅有全身肌肉强直而无阵发性肌痉挛者为轻型。有明显全身肌强直伴阵发性肌痉挛，但能适当应用镇静剂控制痉挛者定为中型。当痉挛发作频繁又不易为镇静剂控制，或出现喉痉挛者，判为重型。前一种分型方法对临床预测病情的发展和及时给予充分的治疗有重要参考价值，而后一种分型方法较简便适用。根据入侵部位不同和临床受累肌肉的范围，可分出一些特殊类型的破伤风。局部破伤风仅累及伤口邻近部位的肌肉发生强直和痉挛，如仅面部肌群、单一肢体或上半身肌肉受累而下肢肌张力正常。此种表现亦可为破伤风的早期表现。一旦误诊，可发展为典型的全身破伤风，甚至因延误诊治造成严重后果，应在临床诊断时特别注意。由感染部位不同引起的耳源性破伤风、产道破伤风、新生儿破伤风及手术后破伤风等，其临床表现及病情轻重主要与局部感染的严重情况及引流情况有关。
破伤风的诊断主要靠外伤史及典型的临床表现。如短期动态观察患者症状发展，亦能早期作出诊断。当患者有确切的外伤史或有感染伤口存在，继之发展张口困难，全身肌张力增高等症状，诊断应无困难。如再发展阵发性肌痉挛，则可更加肯定诊断。但临床约有20%的破伤风患者无明显外伤史，诊断主要靠特征性的临床表现。此时，鉴别诊断十分重要。

破伤风主要应与引起肌张力增高和阵发性肌肉痉挛的疾病相鉴别。口腔及咽部疾患可引起张口困难，如咽后壁脓肿、牙周及颞颌关节病等，除局部可查得炎症表现和病变外，一般没有全身肌张力增高和阵发性肌痉挛。脑膜炎及脑血管意外，特别是蛛网膜下腔出血，可以引起颈强直及四肢肌张力增高，但没有阵发性肌痉挛和外伤史。脑血管意外偶有引起癫痫样发作者，但与破伤风的强直性肌痉挛完全不同。此外，脑脊液常有相应改变，多伴有神志障碍和瘫痪。手足搐搦症主要表现发作性手足强直性痉挛，但间歇期无全身肌张力增高，化验血钙水平常明显减低，对钙剂治疗有特效。狂犬病亦可发生咽肌痉挛，表现吞咽和呼吸困难。但有明确被犬咬伤历史，临床有特征性的恐水怕风症状，疾病发展主要是全身肌肉麻痹，而没有全身肌张力增高。癔症患者可表现破伤风的张口困难等症状，一般经暗示治疗或适当镇静后，其痉挛表现可明显缓解。