临床表现
1.女性多见，急性发作主要是上腹部疼痛。开始时仅有上腹胀痛不适，逐渐发展至呈阵发性绞痛：夜间发作常见，饱餐、进食肥腻食物常诱发发作。疼痛放射到右肩、肩胛和背部。
2.伴恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状。
3.病人常有轻至中度发热，通常无寒战，可有畏寒，如出现寒战高热，表明病情严重，如胆囊坏疽、穿孔或胆囊积脓，或合并急性胆管炎。
4.10%~20%的病人可出现轻度黄疸。
5.体格检查
右上腹胆囊区域可有压痛，可有腹肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性。
6.实验室检查
可出现白细胞升高，老年人可不升高。血清丙氨酸转移酶、碱性磷酸酶常升高，可有血清胆红素升高，血清淀粉酶升高。
7.影像学检查
超声检查可见胆囊增大、胆囊壁增厚(>4mm)，明显水肿时见“双边征”，胆囊结石显示强回声，其后有声影;对急性胆囊炎的诊断准确率为85%~95%。必要时可做CT、MRI检查。
诊断与鉴别诊断
1.诊断
典型的临床表现结合实验室和影像学检查，诊断一般无困难。
2.鉴别诊断
消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、胆囊癌、结肠肝曲癌或小肠憩室穿孔以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病。
【习题巩固】
1.急性胆囊炎疼痛是
A.阵发性绞痛
B.持续性疼痛
C.持续性疼痛阵发性加剧
D.持续闷胀痛
E.钻顶样绞痛
2.急性胆囊炎特有临床表现
A.板状腹
B.腹水
C.阵发性腹痛并肠鸣音亢进
D.腹胀
E.墨菲征阳性
3.急性胆囊炎的典型体征是
A.上腹部有压痛和反跳痛
B.Grey-Turner征阳性
C.McBurney点有压痛和反跳痛
D.肝浊音界缩小
E.Murphy征阳性
4.男，58岁。因急性胆囊炎住院手术治疗，术后3天体温恢复正常。但术后第6天再次发热，体温38.8℃，伴有畏寒、咳嗽。胸片显示右下肺大片状阴影。引起该患者肺部感染的病原体中，最不可能的是
A.金黄色葡萄球菌
B.肺炎克雷伯杆菌
C.大肠埃希杆菌
D.厌氧菌
E.肺炎支原体
5.患者，女，50岁。餐后突发上腹痛8小时，伴寒战、高热。查体：体温40℃，脉搏120次/分，呼吸26次/分，血压90/60mmHg。精神萎靡烦躁不安，皮肤巩膜黄染，右上腹肌紧张，可扪及胀大的胆囊，触痛明显，肝区明显叩击痛。白细胞计数21×10⁹/L。该病人最可能的诊断是
A.急性胆囊炎
B.细菌性肝脓肿
C.急性胰腺炎
D.急性梗阻性化脓性胆管炎
E.上消化道穿孔
【参考答案】
1、答案：C。解析：急性胆囊炎主要表现为上腹部疼痛，开始时仅有上腹胀痛不适,逐渐发展至呈阵发性绞痛，如病情发展，疼痛可为持续性、阵发加剧(C对)，疼痛放射到右肩、肩胛和背部。阵发性绞痛(A错)常见于胆囊结石，其主要表现为胆绞痛，位于右上腹或上腹部，呈阵发性或者持续性疼痛伴阵发性加剧。持续性疼痛(B错)常见于急性胰腺炎，其主要表现为腹痛多位于左上腹，疼痛剧烈，呈持续性，可向左肩及左腰背部放射。持续闷胀痛(D错)常见于肝内胆管结石，其主要表现为可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。钻顶样绞痛(E错)常见于胆道蛔虫症，其主要表现为突发剑突下钻顶样剧烈绞痛，阵发性加剧。
2、答案：E。解析：急性胆囊炎特有临床表现为墨菲征(Murphy征)阳性(E对)。板状腹(A错)常见于上消化道穿孔。腹水(B错)常见于肝硬化失代偿期所致的门静脉高压症。阵发性腹痛并肠鸣音亢进(C错)常见于械性肠梗阻。腹胀(D错)常见于胃肠道胀气、各种原因所致的腹水、腹腔肿瘤等。
3、答案：E。解析：急性胆囊炎的典型体征是Murphy征阳性(E对)。上腹部有压痛和反跳痛(A错)可见于急性胆囊炎，还可见于消化性溃疡穿孔等各种可以引起腹膜炎的疾病;Grey-Turner征阳性(B错)见于重症急性胰腺炎;McBurney点有压痛和反跳痛(C错)见于急性阑尾炎;肝浊音界缩小(D错)见于急性重症病毒性肝炎、肝硬化和胃肠胀气等。
4、答案：E。解析：肺炎支原体肺炎以儿童及青年人居多，症状主要为乏力、咽痛、阵发性刺激性咳呛，X线检查显示肺部多种形态的浸润影，与本患者临床特点不符，故最不可能为肺炎支原体感染(E错，为本题正确的答案)。
5、答案：A。解析：患者为中年女性。餐后突发上腹痛8小时(患者有饱餐史)，伴寒战、高热(患者出现腹痛、高热寒战);查体：体温40℃，脉搏120次/分，呼吸26次/分，血压90/60mmHg(提示可能出现休克);精神萎靡、烦躁不安(提示出现中枢神经系统症状)，皮肤巩膜黄染(提示出现黄疸)，右上腹肌紧张(提示存在腹膜炎)，可扪及胀大的胆囊，触痛明显，肝区明显叩击痛(因胆总管梗阻所致胆囊肿大)。白细胞计数21×10⁹/L(提示存在感染)。综合患者的病史、体检、检查，该病人最可能的诊断是急性梗阻性化脓性胆管炎(D对)。急性梗阻性化脓性胆管炎的患者典型表现为Reynolds五联征，即腹痛、高热寒战、黄疸、休克和中枢神经系统症状。急性胆囊炎(A错)主要表现为上腹部疼痛，患者可有轻中度发热，常不伴黄疸。细菌性肝脓肿(B错)主要表现为寒、高热、肝区疼痛和肝肿大。急性胰腺炎(C错)主要表现为腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹膜炎体征等。上消化道穿孔(E错)主要表现为饱餐后等诱因后，突发上腹剧烈刀割样疼痛