作者：中华医学网发布时间：2020-07-14 09:11浏览：
次
|
病历摘要 女，28岁，关节肿痛3个月，加重1周。 患者3个月前无明显诱因出现双侧腕关节肿胀，伴轻度疼痛，晨僵约10分钟。近1周，关节肿胀加重，患者自觉脱发明显，体重3个月下降约2公斤，尿中泡沫多。发病以来患者食欲好，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无口干、眼干。两年前体检发现外周血白细胞减少，未予以诊治。 查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。双侧面部红斑，直径约1cm左右，略高于皮面，浅表淋巴结未触及肿大，头发略稀疏，双眼睑水肿，巩膜无黄染，舌面及颊粘膜未见溃疡。双肺未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，未闻及杂音。肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双踝关节肿胀，双手及双腕关节弥漫性肿胀，双下肢轻度凹陷性水肿。 实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC3.0×109/L，Plt200×109/L。抗核抗体1:640（正常＜1:40）。类风湿因子50IU/ml（正常值0-30IU/ml）。补体C3 0.20g/L（正常值0.8-1.5g/L），C4 0.03g/L（正常值0.2-0.6g/L）。尿RBC7-10个/HP，尿蛋白（+++），尿蛋白定量2.06g/24h。 |
||
| 要求：根据以上病例要求，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断请分别列出各自的诊断依据），鉴别诊断、进一步检查与治疗写在答题纸上。 | ||
| 时间：15分钟 | ||
| 评分标准 | 总分22分 | |
| 一、初步诊断 | 4分 | |
| 系统性红斑狼疮。 | 2.5分 | |
| 狼疮肾炎。 | 1.5分 | |
| 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） | 5分 | |
| 1.青年女性。 | 0.5分 | |
| 2.脱发，多关节炎。 | 1分 | |
| 3.面部红斑，头发稀疏，眼睑水肿，关节肿，双下肢轻度凹陷性水肿。 | 1分 | |
| 4.抗核抗体阳性，补体降低。血常规白细胞减少。 | 1.5分 | |
| 5.尿常规：尿RBC7-10个/HP，尿蛋白（+++），尿蛋白定量2.06g/24h。 | 1分 | |
| 三、鉴别诊断 | 4分 | |
| 1.急性肾小球肾炎。 | 1分 | |
| 2.类风湿关节炎。 | 1.5分 | |
| 3.其他结缔组织病（干燥综合征）。 | 1.5分 | |
| 四、进一步检查 | 5分 | |
| 1.抗dsDNA抗体，抗ENA抗体。 | 2分 | |
| 2.肾功能检查。 | 1分 | |
| 3.腹部B超检查。 | 0.5分 | |
| 4.肾活检。 | 1分 | |
| 5.必要时行骨髓穿刺。 | 0.5分 | |
| 五、治疗原则 | 4分 | |
| 1.休息，避免日光照射，低盐、优质蛋白饮食。 | 1分 | |
| 2.首选糖皮质激素治疗。 | 2分 | |
| 3.长期治疗应加用免疫抑制剂。 | 1分 | |