当前位置:主页 > 疾病诊疗 > 文章内容

大骨节病【病理改变】

作者:中华医学网发布时间:2020-03-16 08:35浏览:

一、软骨的基本病理变化

  本病主要累及软骨内成骨的骨骼,特别是四肢骨,表现为透明软骨的变性坏死及伴随的吸收、修复性变化。软骨细胞常见凝固性坏死,细胞核固缩、碎裂、溶解消失后,残留红染的细胞影子。进而残影消失,基质红染,成为灶状、带状的无细胞区。坏死区还可进一步崩解、液化。坏死灶周围存在的软骨细胞常有反应性增生,形成大小不等的软骨细胞团。在邻近骨组织处,坏死部倍可发生病理性钙化;初级骨髓的血管和结缔组织侵入坏死灶丙,出现机化、骨化,最终为骨组织所代替。

  软骨坏死以累及成熟中的软骨细胞(肥大软骨细胞)为主,呈现近骨性分布。坏死扩大时,也会波及其他层次的软骨细胞。坏死灶常为多发性,大小不一,呈点状、片状或带状。

  二、骺板软骨病变

  骺板软骨的坏死主要发生于肥大细胞层,重者可贯穿骺板全层。骺板深层发生坏死后,该部由干骺端来的血管不能侵入,正常的软骨内成骨活动停止;但坏死灶上方存活的增生层软骨细胞还能继续增生、分化,导致骺板的这一局部增厚。在坏死灶的近骨缘常发生退行性钙化,并可沿坏死灶的干骺缘沉积骨质,形成不规则的骨片或横骨梁,表示正常骨化过程停顿。而骺板的其他部分成骨活动仍在继续,因而造成骺板的厚I薄不均和骨化线的参差不齐。

  当坏死灶贯穿整个骺板时,由骺板和干骺端两个方向进行坏死物的吸收、机化和骨化,终于导致骺板提前骨性闭合,该管状骨的纵向生长早期停止,造成短指(趾)或短肢畸形。

  骺板软骨病理与X线变化的对应关系参看表102-1。

表102-1 骺板病理变化与X线所见的相互关系

病理变化 X线所见
骺板深层点状、小灶状坏死,未影响骺板厚度 骺线正常,显示不出变化
坏死波及骺板软骨最下层,局部临时钙化带消失 干骺端临时钙化带模糊、中断、消失
坏死部位上方骺板软骨局性增厚 干骺端凹陷阴影
坏死灶近骨岕出现病理性钙化 干骺端硬化阴影
坏死灶干骺缘形成横骨梁并向干侧推移 生长障碍线
坏死灶干骺缘多层瘢痕性骨组织 干骺端硬化阴影增厚
坏死贯穿骺板全层,并吸收、机化、骨化 骺线穿绶,早期闭合

  由于干骺端血管丰富,骺板软骨坏死后的吸收、机化和骨化发展较为迅速,因而其X线影像在较短时间(数月于1年)内可明显加重或好转愈复。

  三、关节软骨病变

  和骺板软骨的坏死灶一样,关节软骨的病变也呈近骨性分布,即首先是深层成熟中的软骨细胞受累。由于此部坏死物质的吸收较为缓慢,坏死存在时间较久,故坏死灶周边部增生垢软骨细胞团往往更引人注目。在较大的坏死灶当坏死物质崩解、液化后,形成裂隙或囊腔。在重力和磨擦等机械作用下,其表层软骨组织每易成片剥落(分离性骨软骨炎),形成关节游离体(关节鼠),而局部关节面则留下大小不等的溃疡。重者病变部关节软骨可全层破坏消失,造成大片骨质裸露。在关节面的边缘部分,与软骨坏死相伴随常有软骨增生反应,导致关节边缘部分增厚,且可骨化而形成骨性边缘增生物,由此而引起患者骨端增大,关节变形和活动受限。后期关节滑膜结缔组织增生、钙化和骨化,更加重了关节粗大。由于关节软骨的变性坏死、崩解剥落和修笔增生等过程反复进行,以致晚期病例表现为变形性关节病的改变。但从未见发生骨性关节强直。

  本病关节软骨病理与X线变化的对应关系参看表102-2。

表102-2 关节软骨病变与X线所见的相互关系

病理变化 X线所见
关节软骨深层坏死,钙化带及其下方骨质未受破坏 无变化
关节软骨钙化带破坏,下方骨板被侵蚀、吸收 骨性关节面变薄、毛糙、中断
坏死部机化,结缔组织增生,下方骨板受推挤 骨性关节面平直、凹陷
坏死部瘢痕性骨组织形成 硬化影
关节边缘软骨增生、骨化 骨端增大、关节变粗
关节软骨下方松质骨微小骨折,塌陷 关节变形

  关节软骨坏死的吸收机化只能板壳的正常缺点口处开始,修复反应相对较弱,病变发展较为缓慢。因此,在X线下关节面(骨端)的病变往往比干骺端的病变显影较晚,修复过程发展缓慢,历经较长时间而变化甚微。

  四、软骨损害的发生机制

  目前主要有以下3种见解:

  一种意见认为,本病软骨损害的生物化学基础是硫代谢障碍。硫酸软骨素(Chs)是软骨基质的重要成分。持这种见解的研究者发现本病病人尿中Chs的排泄量增高,硫酸化程度降低,分子量变小,尿中各种氨基多糖的比例失调;他们认为这些变化提示有硫的利用障碍。体内Chs的硫酸化受肝、肾等脏器产生的硫酸化因子(SF)所调控。他们发现本病儿童患者血清SF活力明显低于当地健康对照儿童,后者又低于非病区对照儿童;他们认为硫代谢障碍是SF活力降低的结果,本病的致病因素是通过干扰SF的生物功能而引起一系列软骨损害的。

  另一种意见认为,细胞的膜缺陷状态是构成本病发病的生物化学基础。他们发现本病患儿红细胞的膜脂组成中磷脂减少,胆固醇/磷脂的分子比增加;在磷脂中又以磷脂酰胆碱(PC)降低为主,鞘磷脂(SM)变化较小,SM/PC的分子比升高。这些变化意味着生物膜的老化。上述情况同样也见于本病患儿尸检材料的软骨分析中,他们认为生态环境低温、低硒和食物单调(磷脂摄入不足)的共同作用,导致膜系统脆弱和抗氧化能力降低而发病。

  还有一种意见认为,外源性自由基源既可引起软骨细胞坏死,又可导致软骨细胞代谢异常。后者将合成和分泌富含Ⅰ型胶原的异常基质,发生速度快、粒度小、结晶度低的异常矿化,从而引发本病的病理化学过程。用病区粮、水饲养小鼠,发现软骨基质中Ⅰ型胶原增多。Ⅰ型/Ⅱ型之比增加。

  上述氨基多糖、胶原和细胞膜系统的变化,都为探讨软骨损害的发生机制提供了有益线索。但对于合理解释病因如何选择性作用于软骨的特定部位和启动一系列特征性改变,还存在较大距离。