胰腺癌是消化系统中常见的恶性肿瘤之一，具有发现晚、转移早、进展快、预后差的特点。近数十年来，其发病率在全世界范围内逐年上升，位居恶性肿瘤的第13位，死亡率高居恶性肿瘤的第8位，发病率与死亡率基本一致，中位生存期4~10个月，5年生存率仅5%，预后较差[1,2]。因此，胰腺癌早期诊断和有效的综合治疗模式的研究具有十分重要的意义。根治性切除手术是胰腺癌的首选治疗方法，被认为是延长胰腺癌生存期的最佳选择，然而由于其早期症状不典型，待肿瘤侵及或压迫胆管出现黄疸或侵及周围组织出现疼痛症状就诊时，多数患者已属晚期，仅12% ~15%的患者可行根治术[3,4]。对大多数手术不能切除的局部晚期胰腺癌，目前主要的治疗方法有各种体内、体外放疗和以吉西他滨为主的化疗。由于胰腺癌是乏血供肿瘤，系统性全身化疗无论单药或联合方案对胰腺癌的疗效均不佳。常规放射治疗虽然对胰腺癌有一定的疗效，可改善病人的临床症状，尤其可缓解病人的疼痛；但是由于胰腺位置较深，瘤死量偏高，而胰腺周围如胃、小肠、肝、肾、脊髓等的放射耐受性偏低，限制了放疗的剂量，因而不能有效提高肿瘤局部的控制率。
组织间内照射是一种新兴的恶性肿瘤治疗手段，它主要是应用计算机立体定位计划系统(treatment plan system,TPS)设计方案，在现代影像设备引导下将放射性粒子按肿瘤大小、形态植入肿瘤内或受肿瘤浸润侵犯的组织中，通过微型放射源发出持续、短距离的放射线，使肿瘤组织遭受最大程度的杀伤，而正常组织不损伤或仅有微小损伤，最终达到治疗目的。125I粒子植入属于近距放射治疗的一种，通过持续发出的低能量(27~35keV)γ射线，毁灭杀伤肿瘤，而不损伤正常组织[5]，这一新型微创靶向治疗技术在临床上已广泛用于多种恶性肿瘤的治疗并取得肯定疗效[6]。研究表明，125I粒子植入后72 h肿瘤细胞凋亡率增加，术后2周肿瘤细胞凋亡率达到峰值并维持高水平[7]。胰腺癌属低氧性肿瘤，对放射线有较强的抵抗性，应用125I粒子植入治疗胰腺癌，乏氧细胞放射护抗性降低，同时在持续低剂量照射条件下乏氧细胞再氧合。另外125I粒子有效半径为1.7 cm，半衰期为59.6天，植入多粒粒子，释放的γ射线能有效覆盖肿瘤以及亚肿瘤区域，能持续对肿瘤起放疗作用。这些特点致使肿瘤细胞因辐射效应遭到最大程度的毁灭性杀伤，从而达到治愈的目的。同时由于放射源周围剂量分布是按照与放射源距离的平方反比的方式下降，邻近的周围组织，如肠道、肠系膜动、静脉等受到的影响较小，减少了并发症的发生率[8]。
相比之下，125I粒子植入治疗具有外照射所不具备的优势：(1)治疗定位精确，与肿瘤形状非常吻合；(2)粒子种植范围之外，照射剂量迅速减少；(3)靶区剂量很高，且不增加正常组织的损伤；(4)计算机制定治疗计划，剂量分布更加均匀、合理；(5)与手术、化疗配合有互补作用；(6)保护机体功能及形态的效应。谢小西等[9]回顾性分析CT引导下125I粒子植入治疗各种恶性肿瘤患者资料共48例，全部患者125I粒子均植入成功，其中43例患者追踪复查1~13个月，临床总有效率为72%，且有较多病例在125I粒子植入后一个半衰期内(1~2个月)肿瘤就明显缩小或完全消失，证明了125I粒子对多种恶性肿瘤有着良好肿瘤局控制率。中山大学肿瘤防治中心[8]对26例胰腺癌进行了CT引导下放射性粒子植入治疗，通过影像学检查进行随访，以放射性粒子植入前后病灶大小的变化作为判断疗效的标准，近期有效率为57.7%，效果令人满意。罗开元等[10]报道125I粒子组织间植入治疗胰腺癌对晚期肿瘤疼痛的缓解亦有显著的效果。由于瘤体细胞在多次和多种化疗药物作用下处于休眠或耐药状态，对化疗不敏感，而植入的粒子可在植入范围内大量杀伤肿瘤细胞，并对未杀灭的细胞产生损伤作用，同时由于肿瘤负荷减少，将可能增加这些细胞对化疗药物的敏感性，有利于对肿瘤患者再作进一步综合治疗[11,12]。王忠敏等[13]对31例无法切除的晚期胰腺癌行CT引导下125I粒子植入后1周联合吉西他滨和氟尿嘧啶动脉灌注治疗，共3~4个周期，治疗后共随访2~25个月观察其治疗胰腺癌的安全性及临床疗效。术后2个月CT随访总有效率为61.3%，全组中位生存时间10.31个月。全组患者随访期间未见上消化管出血、胰腺炎、胰瘘等不良反应。
125I粒子可以手术直视下、CT、超声或腔镜引导下进行植入[14]，近年来，多层螺旋CT容积扫描，成像速度快，图像清晰，为CT引导下粒子植入治疗提供了良好的手段，是目前胰腺穿刺引导的最佳方法。CT引导下植入放射性粒子治疗具有以下优点[13,15]：(1)充分利用了放射性粒子TPS，根据CT图像数据对肿瘤进行三维重建，观察肿瘤大小、形态和位置，为选定穿刺点、设计进针路线做好术前准备，确定进针方向和深度，避开胰腺内血管、胰管和周围重要器官；(2)将粒子植入的处方剂量、所使用的125I粒子活度输入TPS，计算理想的靶区内粒子分布图；(3)根据CT实时图像通过改变不同体位来调节进针方向，尽可能避免血管和重要脏器的损伤，以提高疗效，并降低并发症；(4)在粒子植入术后，再通过CT对已植入的肿瘤靶体积进行扫描检查，发现粒子分布不均匀或存在空白靶区时，可适时补充粒子，以尽可能减少靶体积的缺失；(5)肿瘤局部治疗的持续时间较长，放射治疗的剂量相对较低，因此对周围正常组织的损伤较小，对肿瘤细胞的杀伤力强。
总之，CT引导下125I粒子植入技术用于胰腺癌的治疗，技术操作简单，微创安全，临床疗效肯定。但该技术目前存在的最大问题是术中引导下的放射性粒子种植技术精确度不够高，粒子空间分布与术前治疗计划仍有误差较大，直接影响着治疗效果。粒子分布出现过密(间隔<1 cm)或过疏(间隔>1.5 cm)，正说明了这个问题。分析植入粒子发生位置偏差的原因有：(1)CT引导下并不是真正的实时，如果使用B型超声引导下，也许能减少误差，但是由于胰腺为腹膜间位器官，前面为胃肠遮挡，这也是使用超声引导的缺陷；(2)当穿刺针遭遇胰管和血管时，迫使改变穿刺方向；(3)植入的粒子发生游走，特别是在囊性病灶中，容易发生。胰腺作为腹膜间位器官，位置深在，穿刺针反复穿刺，亦易导致针道转移及腹膜转移。因此125I粒子植入在胰腺癌综合治疗中的地位和作用还有很多方面值得进一步研究。
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鲁东 副主任医师
安徽省立医院 介入放射科