血源性化脓性骨髓炎 Hematogenous pyogenic osteomyelitis

 血源性化脓性骨髓炎（Hematogenous pyogenic osteomyelitis）多由金黄色葡萄球菌血行感染所引起。细菌常停留在四肢长骨的干骺端，引起炎性改变，逐渐形成许多小脓肿，破坏骨小梁。脓液可突破骨皮质而在骨外膜下扩散，还可向骨髓腔蔓延并在该处形成脓肿。脓液对骨膜有刺激及破坏作用而产生骨膜反应，由于炎症使血管栓塞或脓液将骨膜抬起，都可使所供应骨质的血液断绝而坏死，形成死骨。骨膜反应虽然可使骨膜增厚，但仍可被脓液侵蚀、破坏、形成窦道，小死骨及脓液都可经窦道排出（图2－49）。总之，化脓性骨髓炎的病理过程中，骨质破坏与增生同时存在，急性期以骨质破坏为主，慢性期则以骨质增生为主。

图2－49 化脓性骨髓炎蔓延途径示意图

　　X线表现：

　　1．急性血源性化脓性骨髓炎（Acute hematogenous pyogenic osteomyelitis）

　　（1）早期：约24h内，仅见患处软组织肿胀，即皮下脂肪与肌肉层间界线模糊并有许多白线贯穿两层之间。当骨骼表现正常时，常要结合临床表现，进行综合判断（图2－50）

图2－50 急性血源性化脓性骨髓炎，早期，软组织肿胀

　　（2）发展期：约在发病后10d左右，在干骺端内见骨小梁轮廓模糊或由脓肿造成的许多小而不规则的透光区。破坏区逐渐扩大，累及骨干甚至另一干骺端，在骨皮质及骨松质内造成多数不规则的破坏区。严重者可产生病理性骨折。在骨内病变发展的同时，可见骨皮质外面散在的平行型骨膜反应，并逐渐在患区周围形成一完整的厚度不均匀的包壳、密度仍低于骨皮质。有时可形成死骨，长条形骨块与周围骨质分界清楚，密度较高（图2－51）

图2－51股骨急性血源性化脓性骨髓炎的病程各阶段改变

A.股骨下端干骺端内病灶 B.病变扩展到全骨干有平型骨膜反应 C.骨膜增生明显骨破坏更多 D.骨膜增生更多，形成包壳，骨干出现大块死骨

　　2.慢性化脓性骨髓炎是急性期的延续。两期间无明显分界。临床上已无急性表现，病变也由破坏为主转变为增生为主。

　　（1）骨质增生及破坏同时存在，以增生为主。骨内密度不规则地增高，骨髓腔变窄甚至消失。在骨质增生中，常有大小不等、形状不规则骨质破坏区。

　　（2）骨膜增殖，骨（包壳）的密度较急性期时更大，厚薄不一或呈不规则形，最后与骨皮质融合，致使患骨增粗，轮廓不整齐。

　　（3）死骨存留。死骨的特点是大而表浅，多为长条形，其长轴与骨干平行。小的死骨可经窦道排出体外；大的则需手术摘除。