胃、十二指肠疾病X线表现

　（一）胃炎（Gastritis）

　　 胃炎是指各种原因所致的胃壁（主要为粘膜层）炎症。其诊断主要依据X线检查、胃镜检查和胃活体组织检查。临床征状可轻可重，无典型症状之表现。根据胃炎主要侵及的部位和范围，起病的缓急以及病理的改变，其分类如下：

　　1．弥漫性胃炎 又有急性胃炎与慢性胃炎之分。

　　急性胃炎：在临床上具有典型的急性上消化道炎症表现，一般不宜进行X线检查。即使检查也很少有特殊征象改变。

　　慢性胃炎：系成人消化道常见疾患之一。诊断的主要依据为胃镜和胃体组织检查。X线表现有典型改变时也能诊断。其病理改变主要是胃粘膜水肿、充血或伴渗出物、糜烂及出血。再进一步发展则粘膜皱襞增粗纡曲。如上皮增生严重、则有如息肉状凸出。如同时伴有胃腺体萎缩以至消失是为萎缩性胃炎；如伴腺体增生肥大，则为肥大性胃炎。上述炎性改变仅限于粘膜表层者是为浅表性胃炎。

　　X线表现：浅表性胃炎X线检查常无阳性发现。糜烂改变时，如作双重造影，可显示靶征。在粘膜层增厚时，则示胃粘膜纹增粗，皱襞间距加宽，排列不规则。重者，粘膜皱襞呈息肉状改变，但形态不固定，扪之甚软，胃壁柔软。不致误为肿瘤。在胃腺体萎缩，腺外组织炎性浸润消退，粘膜皱襞变薄时，则示胃粘膜皱襞变细，胃大弯缘皱襞可消失，甚至管腔可变小。

　　2．胃窦胃炎

　　炎症局限于胃窦。病理改变多数只局限于粘膜层,但也可蔓延至肌层和浆膜层。粘膜水肿、充血、炎性细胞浸润及纤维组织增生，而致粘膜层增厚，亦可伴粘膜糜烂。粘膜下层、肌层受累后亦增厚，尤以环肌层最显著，以致幽门前区狭窄。

　　X线表现：胃窦部粘膜纹增粗、增多，有时可呈息肉状透光影。由于粘膜纹排列不规则，纵横交错，故胃壁形成锯齿状改变。胃腔变小（狭窄）可由于胃窦部痉挛或环肌增厚所致。前者可看到胃窦部收缩与舒张均不完全，后者是收缩至极细，但不能舒张，但其狭窄段可见完整的粘膜纹（图5－20）。

 

图5－20 胃窦胃炎，示胃窦变小，小弯缘呈锯齿状，胃窦粘膜增粗

　　（二）胃、十二指肠溃疡（The ulcer of stomach and duodenum）

　　是消化道常见的慢性病，好发于20－50岁。胃溃疡发病率较十二指肠溃疡少，两者之比约为1：5·6。临床表现主要是上腹部疼痛。具有周期性、节律性及反复发作的特点。还有恶心呕吐、返酸、嗳气等症状，严重者可并发胃肠穿孔、大出血、幽门梗阻及恶性变。病理改变主要是粘膜溃烂，可侵及粘膜下层，亦可深达肌层。如深达浆膜层时，称穿透性溃疡。已穿破浆膜，则为穿孔。急性穿孔并发气腹与腹膜炎；慢性穿孔则在近穿孔处浆膜有纤维素性炎症，与附近的脏器以及网膜粘连。慢性溃疡周围因纤维组织增生而具坚硬性，为胼胝性溃疡。深层溃疡愈合后，多留有疤痕，使胃、十二指肠变形。溃疡大小不等。胃溃疡直径约5－20mm、深径5－10mm。溃疡口部四周呈炎变，粘膜水肿明显。溃疡多为单发，少数多发，如胃与十二指肠溃疡同时发生则称复合性溃疡。胃溃疡好发于小弯，十二指肠溃疡常发生于球部。钡餐检查可明确溃疡部位、大小、并发症以及其发展治愈过程。

　　X线表现：

　　（1）龛影（Niche）：钡剂充填于溃疡内所显示的钡斑影称为龛影。溃疡的直接征像是龛影。正位观时，龛影呈圆形或椭圆形，边缘一般光滑整齐。如钡剂过多，则被掩盖看不见，适当加压分开钡剂时，仍有钡斑影继续存在，即正位观的龛影。侧位观即切面观时，龛影可呈底宽颈窄的乳头状，或底窄口宽的圆锥状，由胃腔向外凸出。常因周边肿胀及粘膜下层肌肉收缩。显得龛影较深，向腔外凸出更明显。溃疡口部与胃腔连接处因肿胀狭窄时，形成窄颈征（图5－21）。胃溃疡在小弯附近，多显示为侧位观的龛影。胃溃疡龛影大小一般为1cm左右，大于2.5cm或4cm者称为大型或巨大溃疡。十二指肠龛影大小多为0.3cm左右，多位于球部后壁或前壁，加压点片显示正位观龛影呈斑点状，因周围肿胀，常有环形透光区。龛影的侧位像以左前斜位较满意，是为腔外的钡影突出，气钡双重造影使钡斑衬托更清楚（图5－22）。

 

图5-21 胃小弯溃疡，乳头状龛影，窄颈征

 

图5-22 十二指肠球部溃疡

1.侧位像 2.正位像

　　（2）龛影附近改变：①粘膜水肿：溃疡周围由于炎症肿胀，正位观龛影周围常出现环形透光区称为月晕征（图5-23），其外缘逐渐消失在正常影像内，可随加压而略有变化。侧位观视疡口部的肿胀程度不同，可出现前述的窄颈征。如颈部有宽约0.5cm、边界光滑的密度减低区，状如颈部戴有项圈，称为项圈征（图5-24）。如宽约1-2mm透光线则为粘膜线。

 

图5-23 胃溃疡，月晕征

 

图5-24 胃小弯溃疡，项圈征
　　②粘膜皱襞集中：慢性溃疡因纤维组织增生及瘢痕收缩，可见邻近粘膜皱襞向龛影处牵引集中（图5-25），呈星芒状，。愈合过程中龛影逐渐缩小变浅，以至消失，仅见星芒状或放射状瘢痕。

图5-25 慢性胃小弯溃疡，粘膜皱襞向龛影集中，小弯缩短

　　③器官变形：十二指肠溃疡常见球部变形（Bulb deformity）。因球部较小，溃疡周围的炎症水肿、肌肉痉挛、瘢痕收缩及周围粘连等原因，容易使球部失去正常形态。典型的球部变形呈山字形、花叶形等（图5-26）常见其内有一个钡点状龛影。因溃疡较小，加之变形，故龛影显示率较低（约60％上下）。溃疡愈合后，因炎症或痉挛所引起的变形可恢复正常形态。

球部山字变形，内有小圆形龛影，周围伴月晕征	球部小弯缘龛影，有粘膜皱襞集中	球部花叶状变形

图5-26 十二指肠溃疡球部变形

　　溃疡引起胃部变形者少见，少数患者因痉挛或瘢痕较著，引起下述胃部变形：胃小弯溃疡时，对侧大弯出现挛或瘢痕性迹，状如B字(图5-27)。当发生瘢痕收缩时，可使小弯缩短，胃窦大弯形成囊状扩张，使胃形如蜗牛。胃窦部溃疡可使胃窦狭窄变形。

图5-27 胃小弯溃疡，大弯痉挛切变

　　④幽门梗阻：幽门附近的溃疡常致幽门痉挛，或肿胀狭窄，形成幽门梗阴。X线表现为空腹时胃内有滞留物，钡剂通过幽门困难，胃排空延迟。便阻程度严重者，胃扩张明显，6h后胃内仍残留大量钡剂。

　　针灸刺足三里等穴，可缓解胃及十二指肠的痉挛，便于发现龛影，鉴别痉挛及变形。

　　2．间接征象 多为神经反射引起的功能性改变，  不仅见于胃及十二指肠溃疡，也常见于胃炎、胆囊炎等疾患。功能性改变往往比龛影出现得早些，随着溃疡的愈合而恢复正常。间接征象如下，

　　（1）痉挛及张力的改变：痉挛使腔道变窄。例如幽门附近的溃汤及炎症，可引起幽门痉挛及胃窦狭窄。胃小弯溃疡引起环肌挛缩，对侧大弯出现痉挛切迹。十二指肠溃疡常见球部痉挛，钡剂通过很快，球部不能完全充盈，称为激惹征（刺激征）。

　　张力的改变可为增高或减低。胃张力过高时，胃腔缩小呈横位：张力过低时，胃腔扩大松弛而下垂。张力的增减可改变原来的胃型。

　　（2）蠕动的改变：一般在溃疡的早期，多为蠕动亢进，动波深而频。幽门梗阻时蠕动减弱或阵发性增强。在溃疡处的蠕动依溃疡的大小及有无粘连，或减弱消失或跳跃越过。

　　（3）分泌功能的改变：溃疡病时胃分泌增多，特别是在伴有胃炎时，空腹时常有明显的滞留液。

　　（4）动力的改变：即排空快或慢。一般张力过高、蠕动亢进，无幽门痉挛时，排空时间加速；反之，如有幽门痉挛或因瘢痕引起部分性梗阻，则排空时间延迟，6h复查可见胃内有不同程度的钡剂残留。

　　（5）压痛：在龛影处或激或激惹变形十二指肠球部常有局部压痛。

　　3.并发症 常见为溃疡大出血、溃疡穿孔、幽门梗阴、胃窦炎等。大出血时应延迟钡餐检查，一般于停止出血1-2W后再行检查。急性穿孔属急腹症是钡餐检查的禁忌症，慢性穿孔性溃疡常在钡餐检查时被发现。

　　（1）胃窦炎：溃疡病合并胃窦炎时，钡餐显示胃窦粘膜皱襞排列紊乱，皱襞增粗大于胃体粘膜皱襞的宽度。炎症使胃窦激惹，常处于半收缩状态，不能完全舒张，表现窦腔变窄。但其粘膜皱襞仍在，形态也可随蠕动而略有变化，根据这两点可以和胃窦的癌性狭窄相鉴别。

　　（2）慢性穿孔：溃疡穿透肌层及浆膜层，并穿入邻近和其粘连的组织或脏器（胰、肝），称为慢性穿孔性溃疡，其龛影深而大，呈囊袋状，内有液气潴留。立位投照时为向胃外突出的囊腔，内有密度不同的三层阴影；上层为透光的气体，中层为液体并有液平面，下层为密度大的钡剂。这种胃旁囊袋状影的三层阴影，是慢性穿孔性溃疡的典型表现（图5-28）。如果卧位投照时，只见一团钡影，周围可有一圈透光区，无上述三层阴影特征。

 

图5-28 胃小弯慢性穿孔性溃疡，立位示胃旁囊腔内有气液钡三层影像

　　（三）胃癌（Carcinoma of the stomach）

　　胃癌是消化道最常见的肿瘤，好发于40-60岁之间。可以发生在胃的任何部位，胃窦，小弯和贲门区常见。 临床表现在早期胃癌患者可无显著不适，或缺乏特征性的症状，如消化不良、食欲不振、上腹饱胀等。病变明显时，则为上腹部持续性疼痛，食欲明显减退及上消化道出血等症状。有时上腹部可触到包块。

　　胃癌的早期诊断对手术的疗效十分重要。纤维胃镜和胃细胞学检查提供了诊断早期胃癌的途径，但X线检查在胃癌的诊断中仍起重要作用，胃双重造影对诊断胃早期癌有很大价值。胃肠钡餐造影仍是一种简便有效的检查方法。

　　1．早期胃癌病理和X线表现 病灶局限于粘膜或粘膜下层，不论其范围和大小。常分为三型：

　　（1）隆起型（Ⅰ型）：癌肿向腔内生长，突出的高度常在５mm以上范围，大小不一，边界比较清楚。形态可呈圆形或不规则形，基底宽。癌肿表面毛糙不平。在适量钡餐充盈下加压，所显示固定的小充盈缺损，即为隆起的肿瘤。其边界清楚，形状可稍不规则。双重造影则显示在气体的衬托下，薄层钡剂将隆起的肿瘤勾画出类圆形的小肿块致密影。

　　（2）表浅型（Ⅱ）：癌肿主要沿粘膜和粘膜下层浸润，分界不清，形状不规则，肿瘤生长呈平坦状，但也可呈轻度的隆起与轻度凹陷，其高度与深度均不超过5mm。故又分两个亚型，即（Ⅱa）与（Ⅱc）。此型X线诊断困难，在良好的双对比照片与加压片上，显示肿瘤处粘膜纹平坦消失，局部胃小沟胃小区亦破坏消失呈现不均匀的颗粒状改变。有时胃轮廓可有轻度的僵直。

　　（3）凹陷型（Ⅲ型）：癌肿表面坏死脱落，形成明显凹陷，深度大于5mm，边界清楚但不甚规则，形态大小不一。充盈切线位片可显示突出腔外之龛影，此段胃壁较僵硬。加压片与双重造影上则显示凹陷区有钡斑影，较浅淡，形态不规则，邻近的粘膜纹常呈杵状中断，有时还伴有小结节状隆起。

　　2．中晚期胃癌病理和X线表现胃癌生长于粘膜，侵及粘膜下层或肌层、浆膜层，还可侵及邻近结构以至远处转移。一般认为中晚期的界限在于有无邻近脏器的被侵以及有无远处转移，若无为中期；若有则为晚期。其病理与X线表现如下：

　　（1）髓样癌（蕈伞型癌）：癌肿向腔内生长呈息肉状或菜花状，其表面常有溃疡。X线表现为充盈缺损，边缘多不规则，癌区可有不规则龛影，粘膜皱襞及蠕动消失。如癌肿较大，触诊可扪及肿块，并与充盈缺损相符（图5-29）。贲门癌立位检查时，因胃泡气体的对比，可显示出癌肿的块状影。

（一）髓样癌，图示胃窦大弯 不规则充盈缺损	（二）局限型硬化癌，胃幽门 前区漏斗状狭窄小弯	（三）溃疡癌，图示胃窦腔 内不规则龛影及半月征

图5-29

　　（2）硬化癌（浸润型癌）：癌组织主要在壁层内浸润生长，使胃壁增厚变硬，没有明显向腔内突出的肿。硬化癌可分为局限型及弥漫型两种。局限性硬癌多见于胃窦或幽门前区。X线表现为窦腔狭窄僵硬，呈漏斗状、管状或环形狭窄，粘膜皱襞及蠕动消失。漫型硬癌使整个胃壁僵硬，无蠕动波，如皮革囊状。胃癌侵及幽门时可引起幽门梗阻，排空延缓，或使幽门关闭不全，排空加速。

　　（3）溃疡癌（恶性溃疡）：癌肿以溃疡为订表现。癌组织向腔内呈盘状突起，中心因死凹陷形成溃疡，周围因癌组织浸润增生而隆起，称为环提，X线表现龛影多半较大而浅，或不规则，位于胃腔轮廓线以内，周围有透光区即环提征或称半月征,粘膜皱襞中断消失。

　　（四）胃癌的鉴别诊断　　

1．胃良性疡与恶性溃疡的X线鉴别诊断，主要应从龛影的形状，龛影口部的状态及周围的粘膜皱襞情况，邻近胃壁的柔软度和蠕动改变等具体分析，才能得到较正确的诊断。见表5－1。

表5-1 胃良性溃疡和恶性溃疡的X线鉴别要点

X 线所见	恶性溃疡	良性溃疡
龛影形态	扁平状或半月形，边缘不规则	乳头状（侧影）或圆形，卵圆形（正面影）边缘多光滑
龛影位置	位于胃腔轮廓线以内	突出于胃腔轮廓线之外
龛影周围	透光带较宽，称环堤征，半月征	因周围水肿透光带较规则，称月晕征
龛影大小	多大于2.5cm，但早期时小	一般小于2.5cm，但也有大型溃疡
粘膜皱襞	中断消失	常有牵引集中，呈星芒状
局部蠕动	明显消失	跳跃而过，消失不明显

　　2．胃窦癌与胃窦炎的鉴别诊断，其重点应观察粘膜皱襞是否完整，胃壁的柔软度及扩张情况。因为胃窦炎或胃窦溃疡均可引起胃窦痉挛狭窄和变形，常不易与胃窦癌鉴别。现就主要X线鉴别要点列表如下。见表5-2

表5-2 胃窦癌与胃窦炎的X线鉴别要点

	胃窦癌	胃窦炎
粘膜皱襞	破坏消失	存在、常肥大、迂曲、粗乱
轮廓	不齐、陡峭	较整齐或如波浪形
胃壁柔韧度	僵硬不变	柔软可变化
蠕动	消失	存在
病变区与正常区的分界	截然、清楚	无明确分界
肿块	大多有	没有