问诊

一、问诊的临床意义

　　（一）问诊是获得诊断依据的重要手段

　　通过问诊获取的资料对疾病的诊断具有极其重要的意义。一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过单独问诊就能对许多病人提出相当准确的诊断。特别是在某些疾病的早期，机体还只是处于功能或病理生理改变的阶段，此时还缺乏器质性或组织、器官形态学方面的改变，而病人却可以更早地陈述某些特殊的感受，如头晕、乏力、食欲改变、疼痛、失眠、焦虑等症状。然而在此阶段，体格检查、实验室检查、甚或特殊检查皆无阳性发现，问诊所得的资料却能更早地作为诊断的依据。实际上，在临床工作中有相当一部分疾病，如感冒、支气管炎、心绞痛、消化性溃疡、糖尿病、癫痫、间日疟疾、胆道蛔虫症等，通过确切详细的问诊，多能得出确切诊断。

　　（二）问诊是了解病情的主要方法

　　通过问诊可全面了解疾病的发生、发展、病因、诊治经过及既往健康状况等全过程；可以了解患者的思想情绪及其对疾病的影响，有利于作好患者的思想工作，消除顾虑及不良影响，从而提高诊疗效果。

　　（三）问诊可为进一步检查提供线索

　　如患者以咳嗽、咯血为主要症状时，若同时伴有午后低热、盗汗等病史，则提示可能为肺结核。根据这一线索，进行详细的肺部体格检查和（或）X射线检查，一般即可明确诊断。相反，忽视问诊，必使病史采集粗疏，病情了解不够详细确切，势必造成临床工作中的漏诊或误诊。对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入、细致的问诊就显得更为重要。由此可见，问诊是一个很重要的诊断步骤，必须认真学习，切实熟练掌握。

　　二、问诊的方法

　　询问病史，应直接询问病人或知情人（家属、陪人等）。问诊的方法是否得当与获取信息的数量及质量息息相关，从而直接影响诊断治疗及病人的依从性。下列行之有效的问诊方法，无论对初学者还是对低年资医生都有重要实用价值。

　　（一）问诊前的过渡性交谈

　　问诊前医生要先向病人作自我介绍和说明职责，了解病人的要求与愿望，并表示愿意为解除他的病痛和满足病人的要求尽自己的所能。如交谈开始应正确称呼病人为“先生”、“小姐”或其他更合适的称呼；询问姓名时，如：先生您贵姓，怎么称呼┅┅？这可能很快就会缩短医患间的距离，改善互不了解的生疏局面。使病人感受到医生的亲切与可信，自然就会产生乐意提供真实、详细的病史经过，愿意配合检查和服从治疗的心态，这对顺利进行问诊是十分重要的。

　　（二）问诊一般由主诉开始

　　采取逐步深入进行有目的、有层次、有顺序询问。问诊多从简易问题开始，待病人对环境适应和心情稳定后，再问需要思考和回忆才能回答的问题。如“你病了几天了？哪里不舒服？”。如病人主诉头痛，可问：“你头痛有多长时间了？能说出痛的性质与特点吗？”、“多在什么情况下发病？……”、“什么情况下疼痛可加重或减轻？”、“疼痛发作时还有无其它症状？”、“经过些什么方法治疗？”、“你认为效果怎样？”……。

　　（三）注意时间顺序指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序

　　询问者应问清症状开始的确切时间，跟踪首发症状至目前的演变过程。根据时间顺序追溯症状的演变可避免遗漏重要的资料。例如：有时环境的变化或药物的使用可能就是病情减轻或加重的因素。仔细按时间线索询问病情可使询问者更有效地获得这些资料。询问者可用以下方式提问，如：“……以后怎么样？”、“然后又……”，这样在核实所得资料的同时，可以了解事件发展的先后顺序。如有几个症状同时出现，有必要确定其先后顺序。例如：一56岁男性病人，胸骨后疼痛逐渐加重2小时就诊。2年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消失。一年前，发作更频繁，诊断为心绞痛，口服心痛定（10mg）每日三次，治疗半月后疼痛消失。

　　（四）问诊时医生的态度要诚恳友善

　　耐心与患者交谈，细心听取患者的陈述。对病人的回答不确切和不满意时要耐心启发病人思考回忆。如“不用急，再想一想，能不能再确切些？如发病时间，病情变化等”。更不要因急于了解情况进行套问和逼问，以免病人为满足医生而随声附和或躲避回答，如“你腹痛时伴有恶心呕吐吗？……”，“你上胸痛时向左肩放射吗？”。

　　（五）避免重复提问提问时要注意系统性、目的性和必要性，医生应全神灌注地倾听病人的回答，不应问了又问，杂乱无章的提问是漫不经心的表现，这样会降低病人对医生的信心和期望。更要避免使用医学术语，如端坐呼吸、里急后重、间歇跛行……等，这些医用术语即使文化程度较高的病人也难免发生错误理解，以致病史资料不确切，困扰了诊断思维。

　　（六）注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况

　　如果病人提供了特定的诊断和用药，就应问明诊断是如何作出的及用药剂量。还要核实其他一些信息，包括饮酒史、吸烟史、兴奋药品和咖啡因服用史，以及过敏史。有关习惯和嗜好方面的情况应包括名称、用量和时间。例如：饮酒史，应问清喝什么酒、喝多少、多长时间、以及喝酒的方式等。

三、问诊内容

　　问诊内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、月经史、婚姻史、生育史以及不同疾病的有关症状（系统回顾）。

　　（一）一般项目

　　包括：姓名、性别、年龄籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者并非本人，则应注明其与病人的关系。记录年龄时应填写实足年龄，不可以“儿”或“成”代替，因年龄本身亦具有诊断参考意义。

　　（二）主诉

　　病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征，即就诊最主要的原因。主诉应言简意明，用一、两句话全面概括，并注明疾病发生到就诊的时间。如“发热、咳嗽、右胸痛二天”，“多饮、多食、多尿伴消瘦三年”，“腹痛、呕吐伴腹泻四小时”等。

　　（三）现病史

　　病史中的主体部分，包括疾病的发生、发展及演变的全过程，是问诊中的重点内容。主要包括以下几个方面：

　　1.起病情况（缓急）与患病的时间（生病多久？）。

　　2.主要症状的特点，包括所在的部位、放射区域、性质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。

　　3.发作原因与诱因。

　　4.病情的发展与演变（按时间顺序记录，包括主要症状的发展和其他有关症状的情况）。

　　5.伴随症状。

　　6.诊断、治疗经过（药物、剂量、疗效等）。

　　7.患病以来的一般情况（精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况）。

　　8.归纳、小结，再度核实。

　　9.用过渡语言转入过去史的问诊。

　　（四）既往史

　　又称“过去史”。包括：

　　1.病人既往的健康状况。

　　2.过去曾患过的疾病（包括各种传染病），特别是与现病有密切关系的疾病史。如冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，应询问过去是否有过高血压病、糖尿病等。记述时应注意不要和现病史混淆。

　　3.外伤、手术、意外事故和预防接种史。

　　4.过敏史（对药物、食物及环境因素）。

　　5.对居住或生活地区的主要传染病和地方病，也应记录于既往史中。

　　6.记录顺序一般按年、月的先后排列。

　　（五）系统回顾是在询问既往史之后，为避免问诊过程中患者或医生忽略或遗漏有关内容，最后一遍收集病史资料。方法是按身体的各系统详细询问可能发生的疾病。它可以帮助医生在短时间内扼要地了解病人的某个系统是否发生过疾病，以及这些已发生过的疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系。现病史或过去史中已提及的项目，应避免重复。应记录阳性和有临床意义的阴性项目。

　　系统回顾问诊提要：

　　1.呼吸系统咳嗽的性质、发生和加剧的时间，咳嗽程度、频率与气候变化及体位改变的关系。咳痰的特点、颜色、粘稠度和气味等。咯血的性状、颜色和量。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系。有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等。有无与肺结核病人密切的接触史。并了解职业性质，工作环境和居住条件，是否吸烟和吸烟量的多少。

　　2.循环系统心悸发生的时间与诱因，心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间、有无放射、放射的部位、引起疼痛发作的诱因和缓解方法。呼吸困难出现的诱因和程度，发作时与体力活动和体位的关系。有无咳嗽、咯血、咯痰等；水肿出现的部位和时间；有无腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥等。既往是否有过类似的症状。有无高血压、动脉硬化、心脏病等。

　　3.消化系统有无口腔疾病、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻，及其出现的缓急、程度、持续的时间及进展的情况。上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响。呕吐发生的时间、诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味。呕血的量及颜色。腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性，是否向其他部位放射，与饮食、气候及精神因素的关系，按压后疼痛减轻或加重。排便次数，粪便颜色、性状、量和气味。排便时有无腹痛和里急后重，是否伴有发热与皮肤粘膜黄染。体力、体重的改变，饮食卫生及习惯，有无饮酒嗜好及摄入量等。

　　4.泌尿系统有无排尿困难、尿痛、尿频、尿急；尿量（夜尿量）多少，尿的颜色（洗肉水样或酱油色等）、清浊度，有无尿潴留及尿失禁等。是否有腹痛，疼痛的部位，有无放射痛。既往有无咽炎、高血压、水肿、出血等病史。有无铅、汞化学毒物中毒史。外生殖器有无溃疡、皮疹、性欲有无障碍。

　　5.造血系统有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心、食欲异常（异嗜症）。皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大，骨骼痛等情况。营养、消化和吸收情况。有无药物、毒物、放射性物质的接触史。

　　6.代谢及内分泌系统有无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常，烦渴、多尿、水肿等；有无肌肉震颤及痉挛；性格、智力、体格、性器官的发育，骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。有无外伤、手术、产后出血。

　　7.神经系统头痛的部位、性质、时间，失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格失常、感觉与定向障碍。如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等。

　　8.运动系统有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。骨骼发育情况，有无畸形、关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天性缺陷等。

　　（六）个人史

　　与健康和疾病有关的个人经历。

　　包括：

　　1.社会经历包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。

　　2.职业及工作条件包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。

　　3.习惯与嗜好起居与卫生习惯、饮食的规律与质量，烟酒嗜好与摄入量等。

　　4.冶游史有无不洁性交，是否患过淋病、尖锐湿疣、下疳等。

　　（七）婚姻史　

　　记述未婚或已婚，结婚年龄，对方健康状况、性生活情况、夫妻关系等。

　　（八）月经史

　　女性病人月经的情况。主要记述初潮年龄，月经周期，经期天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经、白带，末次月经日期、闭经日期，绝经年龄等。

　　（九）生育史

　　病人的生育状况。包括妊娠与生育次数和年龄，人工流产或自然流产的次数，有无早产、死产、手术产、产褥热及计划生育状况等。男性病人应记述有无生殖系统疾病。

　　（十）家族史

　　指病人家族中有关成员的健康状况等，包括：

　　1.双亲的年龄及健康情况（儿科包括祖父母、外祖父母）。

　　2.配偶的年龄和健康情况。

　　3.兄弟、姐妹的年龄和健康情况。

　　4.子女的年龄及健康情况。

　　5.家族中有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如白化病、血友病、先天性球形细胞增多症、糖尿病、家族性甲状腺功能减退症、精神病等。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。有些遗传性疾病的家族史中还应包括某些非直系亲属。

　　（十一）结束

　　1.讨论出健康的措施，如减少不良嗜好、牙齿保健、饮食卫生等。

　　2.让病人提出并讨论任何附带问题、病人对疾病的看法，就诊的期望等。

　　3.讲明医生和病人下一步该作的工作及各项目时间按排（进一步的诊断和治疗计划）。