作者:admin
发布时间:2010-04-01 14:51浏览:
次
原发性甲状旁腺机能亢进症临床路径
(2011年版)
一、原发性甲状旁腺机能亢进症临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为原发性甲状旁腺机能亢进症(ICD-10:E21.0)。
(二)诊断依据。
根据《协和内分泌代谢学》(史轶蘩主编,科学出版社,1999年,第一版)、《Williams textbook of endocrinology》(Wilson JD主编,Harcourt Publishers Limited,1998年,第九版)和《临床诊疗指南–内分泌学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《骨质疏松症和骨矿盐疾病诊疗指南》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.临床表现:骨痛、病理性骨折、结石等。
2.血总钙、游离钙和血甲状旁腺素水平升高或高钙抑制试验不被抑制。
3.可有骨骼系统(骨吸收)、泌尿系统(结石或钙化)、消化系统等表现。
4.排除家族性低尿钙性高钙血症及其他代谢性骨病。
(三)治疗方案的选择。
根据《协和内分泌代谢学》(史轶蘩主编,科学出版社,1999年,第一版)、《Williams textbook of endocrinology》(Wilson JD主编,Harcourt Publishers Limited,1998年,第九版)和《临床诊疗指南–内分泌学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)、《骨质疏松症和骨矿盐疾病诊疗指南》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.甲状旁腺手术作为有症状或有并发症的原发性甲旁亢患者首选治疗,术后酌情补充钙剂及维生素D制剂。
2.急症治疗:适用于高钙危象患者(血Ca≥3.5mmol/L)。
(1)扩容、促进尿钙排泄。
(2)抑制骨吸收药物:降钙素,静脉双膦酸盐。
(3)H2受体拮抗剂,如西米替丁。
(4)纠正电解质紊乱,如低血钾。
(5)透析。
3.药物治疗适用于:
(1)病变定位不明确;
(2)无症状或症状轻微的血钙水平轻度升高;
(3)拒绝或不能耐受手术者。
使用双膦酸盐、降钙素、H2受体拮抗剂等。
(四)标准住院日为10–14天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:E21.0原发性甲状旁腺机能亢进症疾病编码。
2.生化检查指标符合需要住院指征:血总钙或游离钙水平升高,或血甲状旁腺素(PTH)水平升高或不被抑制。
3.当患者同时具有其他疾病诊断时,但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、血糖、电解质、血沉;
(3)胸片、心电图、腹部B超、颈部B超、颈部及胸部(纵隔)CT;
(4)骨骼疼痛、骨折部位X线片;
(5)多次测定血钙、磷、碱性磷酸酶,血清PTH,24小时尿钙、磷。
2. 根据患者情况可选择的检查项目:
(1)头颅、双手、骨盆及四肢长骨X线片; 胸腰椎X线片;
(2)腹平片、泌尿系统超声;
(3)甲状旁腺核素扫描、DXA测定骨密度、全身骨扫描;
(4)血清25-OH-D3、血浆游离钙、骨生化指标、血气分析;
(5)腹部CT,胰淀粉酶。
(七)治疗方案与药物选择。
1.甲状旁腺手术作为有症状或有并发症的原发性甲旁亢患者首选治疗,术后根据血钙水平及骨骼系统受累情况酌情给予补充钙剂及维生素D制剂,注意监测血钙及24小时尿钙水平。
2.急症治疗:适用于高钙危象患者(血钙≥3.5mmol/L)。
(1)扩容、促进尿钙排泄:
使用生理盐水补充细胞外液容量。容量补足后可同时使用速尿。注意电解质(血钾)变化和患者,尤其是老年患者的心、肾功能。
(2)骨吸收抑制剂:
双膦酸盐(静脉)和/或降钙素。
(3)透析:上述措施无效时,可选择透析。
(八)出院标准。
血钙下降。
(九)变异及原因分析。
甲状旁腺癌、合并多发性内分泌腺瘤病(MEN)、出现急性胰腺炎、肾功能减退、心律失常者不适用该路径。
二、原发性甲状旁腺机能亢进症临床路径表单
适用对象:第一诊断为原发性甲状旁腺机能亢进症(ICD-10:E21.0)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:10–14 天
日期 |
住院第1天 |
住院第2天 |
主 要 诊 疗 工 作 |
□ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善辅助检查 □ 医师查房,初步确定诊断 □ 对症支持治疗 □ 向患者及其家属告知病情及诊治方案,签署相关知情同意书、病重或病危通知书(必要时) □ 完成首次病程记录等病历书写 □ 必要时上级医师查房,明确诊断,指导治疗 □ 完成医师查房记录 □ 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果 |
□ 上级医师查房 □ 完善入院检查项目 □ 继续对症支持治疗 □ 进行必要的相关科室会诊 □ 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 □ 向患者及家属交待病情及其注意事项 |
重 点 医 嘱 |
长期医嘱: □ 内分泌疾病护理常规 □ 一/二/三级护理 □ 饮食 □ 视病情通知病重或病危 □ 记24小时出入量 □ 其他医嘱 临时医嘱: □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、血糖、电解质、血沉、血气分析、PTH,25-OH-D3 □ 胸片、心电图、腹部B超、颈部B超、颈胸部CT □ 高钙危象患者立即给予补液、速尿、降钙素,必要时静脉双膦酸盐治疗 □ 一般的高钙血症患者给予相应降钙处理 □ 其他医嘱 |
长期医嘱: □ 内分泌疾病护理常规 □ 一/二/三级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 □ 其他医嘱 临时医嘱: □ 骨骼疼痛部位/骨折部位及胸腰椎X线片 □ 甲状旁腺放射性核素检查 □ 复查异常指标 □ 其他医嘱 |
主要护理 工作 |
□ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 严密观察患者病情变化 |
□ 宣教(内分泌病知识) □ 观察患者病情变化 □ 按时评估病情,相应护理到位 |
病情变异 记录 |
□无 □有,原因: 1. 2. |
□无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 |
||
医师 签名 |
日期 |
住院第3–12天 |
住院第13–14天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 |
□ 三级医师查房 □ 监测血钙、磷、碱性磷酸酶,血清PTH、24小时尿钙、磷 □ 全身骨扫描、骨密度检查 □ 泌尿系统超声 □ 进行除外MEN的相关筛查 □ 完善病变甲状旁腺的定位检查 □ 根据体检、辅助检查,进行鉴别诊断和确定诊断 □ 根据其他检查结果进行鉴别诊断,判断是否合并其他疾病 □ 对症处理,纠正脱水及电解质紊乱 □ 定位诊断明确后联系外科会诊 □ 完成病程记录 |
□ 上级医师查房,进行评估,确定有无并发症情况,明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项,如:返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等 |
重 点 医 嘱 |
长期医嘱(视情况可第一天起开始治疗): □ 一/二/三级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 □ 纠正电解质紊乱 □ 不能或拒绝手术且者内科治疗高钙血症 □ 其他医嘱 临时医嘱: □ 复查血常规 □ 复查血生化、电解质 □ 监测血Ca、P、ALP、iCa、PTH及24h尿Ca □ 对症支持 □ 其他医嘱 |
出院医嘱: □ 出院带药 □ 定期门诊随访 □ 监测血Ca、P、ALP、iCa、PTH及24h尿Ca □ 定期复查肾功能、骨密度 |
主要 护理 工作 |
□ 观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 |
□ 出院带药服用指导 □ 特殊护理指导 □ 交待常见的药物不良反应,嘱其定期门诊复诊 |
病情 变异 记录 |
□无 □有,原因: 1. 2. |
□无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 |
||
医师 签名 |