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发布时间:2010-04-01 14:49浏览:
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原发性甲状腺功能减退症临床路径
(2011年版)
一、原发性甲状腺功能减退症临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为原发性甲状腺功能减退症(ICD–10:E03.802)。
(二)诊断依据。
根据《协和内分泌和代谢学》(史轶蘩主编,科学出版社出版)、《临床诊疗指南–内分泌学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.临床表现:怕冷、皮肤干燥、反应迟钝、记忆力减退、浮肿等。
2.试验室检查提示甲状腺功能异常,TSH水平高于正常上限水平,甲状腺素和/或游离甲状腺素水平低于正常下限。常伴随血中胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇及载脂蛋白升高,可伴随贫血。
3.甲状腺B超提示甲状腺可肿大,或伴甲状腺结节等。
(三)治疗方案的选择。
根据《协和内分泌和代谢学》(史轶蘩主编,科学出版社出版)、《临床诊疗指南–内分泌学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.甲减替代药物:左甲状腺素片或甲状腺片。
2.血脂代谢异常治疗:经予低脂饮食,必要时可予以降脂药物治疗。
3.少量心包积液治疗:除外结核性心包炎后,少量心包积液,可随着甲减的好转而逐渐消退。
(四)标准住院日为10–14天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD–10:E03.802原发性甲状腺功能减退症疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时,但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1.必需检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规、血沉;
(2)肝肾功能、血糖、血脂、肌酶谱、电解质;
(3)胸片、心电图、腹部B超、超声心动图;
(4)甲状腺功能及抗体测定、甲状腺B超。
2.根据患者情况可选择的检查项目:
(1)疑有肿瘤者可选择:甲状腺球蛋白、降钙素、甲状腺显像检查。
(2)疑为继发性甲减者可选择:鞍区核磁平扫+动态增强及垂体功能检查。
(3)若有突眼,行眼部A超或B超或CT,请眼科协助诊治。
(4)可选做血清泌乳素、甲状腺吸碘率。
(七)选择用药。
1.甲减替代药物:左甲状腺素片或甲状腺片。
2.对症治疗和防治并发症相关药物。
(八)出院标准。
1.一般情况良好。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
(九)变异及原因分析。
1.经检查确定为继发性甲状腺功能减退症者退出路径。
2.甲状腺功能减退危象者退出路径。
3.大量心包积液者,退出路径。
4.替代后出现快速心率失常、心功能不全、心肌缺血者退出路径。
二、原发性甲状腺功能减退症临床路径表单
适用对象:第一诊断为原发性甲状腺功能减退症(ICD-10:E03.802)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:10–14天
日期 |
住院第1天 |
住院第2天 |
主 要 诊 疗 工 作 |
□ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 完善辅助检查 □ 医师查房,初步确定治疗方案 □ 向患者及其家属告知病情及诊治方案,签署相关知情同意书 □ 完成首次病程记录等病历书写 □ 必要时上级医师查房,明确诊断,指导治疗 □ 完成医师查房记录 □ 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果 |
□ 上级医师查房 □ 完善入院检查项目 □ 进行必要的相关科室会诊 □ 住院医师完成上级医师查房记录等病历书写 |
重 点 医 嘱 |
长期医嘱: □ 内分泌科护理常规 □ 一/二/三级护理 □ 低脂饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱: □ 血常规、尿常规、大便常规、血沉 □ 肝肾功能、血糖、血脂、肌酶谱、电解质 □ 胸片、心电图、腹部B超 □ 超声心动图 □ 甲状腺功能及抗体测定、甲状腺B超 □ 其他医嘱 |
长期医嘱: □ 一/二/三级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 □ 根据甲状腺功能测定结果,给予左甲状腺素片或甲状腺片 □ 其他医嘱 临时医嘱: □ 补充必要检查 □ 心内科会诊 □ 眼科会诊(有突眼时) □ 其他医嘱 |
主要护理 工作 |
□ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估,注意患者精神和体温,预防甲减危象 |
□ 宣教(甲状腺疾病知识) □ 观察病情变化 □ 按时评估病情,相应护理到位 |
病情变异记录 |
□无 □有,原因: 1. 2. |
□无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 |
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医师 签名 |
日期 |
住院第3–12天 |
住院第13–14天 (出院日) |
主 要 诊 疗 工 作 |
□ 三级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 监测心率、心律、心功能变化 □ 复查异常化验 |
□ 上级医师查房,评估病情,明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项,如:返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等 |
重 点 医 嘱 |
长期医嘱: □ 一/二/三级护理 □ 饮食 □ 左甲状腺素片或甲状腺片 □ 其他医嘱 临时医嘱: □ 复查异常化验 □ 其他医嘱 |
出院医嘱: □ 出院带药 □ 定期门诊随访 □ 监测甲状腺功能、血脂、心电图 |
主要护理 工作 |
□ 观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 □ 指导患者生活护理 |
□ 出院带药服用指导 □ 特殊护理指导 □ 交待常见的药物不良反应,嘱其定期门诊复诊 |
病情变异记录 |
□无 □有,原因: 1. 2. |
□无 □有,原因: 1. 2. |
护士 签名 |
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医师 签名 |