多囊卵巢综合征诊治标准专家共识

  目前国内多囊卵巢综合征(PCOS)诊断标准不统一,治疗药物使用方案混乱,对远期并发症也缺乏合理的防治措施,为此,中华医学会妇产科分会内分泌学组于2006年11月在重庆召开了妇科内分泌学专家扩大会议,初步制定了目前中国的PCOS诊断、治疗专家共识,主要内容如下。
1　诊断标准
专家会议经过讨论,一致同意在现阶段推荐采用2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的(ESHRE/
ASRM)鹿特丹专家会议推荐的标准在中国使用,待中国国内的流行病学调查和相关研究有了初步结果之后,再斟酌是否对此诊断标准进行修正。标准:⑴稀发排卵或无排卵。⑵高雄激素的临床表现和(或)高雄激素血症。⑶卵巢多囊性改变:一侧或双侧卵巢直径2~9mm的卵泡≥12个,和(或)卵巢体积≥10mL。⑷上述3条中符合2条,并排除其他高雄激素病因:先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤。
2　治疗
2. 1　有生育要求患者的治疗　治疗目的:促使无排卵的患者达到排卵及获得正常妊娠。
2. 1. 1　基础治疗　(1)生活方式调整:通过低热量饮食和耗能锻炼,降低全部体重的5%或更多,就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗。(2)高雄激素血症的治疗(目前首选达英-35):①适应证:高雄激素血症的PCOS患者。②机制:达英-35每片由2mg醋酸环丙孕酮(CPA)和35μg乙炔雌二醇(EE)配合而成。乙炔雌二醇可以升高性激素结合球蛋白(SHBG),以降低游离睾酮水平;CPA抑制P450c17/17-20裂解酶活性,减少雄激素合成并在靶器官与雄激素竞争性抢占受体,阻断外周雄激素的作用,通过下丘脑-垂体轴的反馈降低高雄激素生成,增加对氯米芬(CC)的敏感性。(3)胰岛素抵抗的治疗———二甲双胍:①适应证:胰岛素抵抗的患者。②机制:增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖产生并在受体后水平增强胰岛素敏感性、减少餐后胰岛素分泌,改善胰岛素抵抗可以增加对CC的敏感性。PCOS患者常常存在高雄激素血症和高胰岛素血症,多数文献报道,存在高雄激素血症和胰岛素抵抗时,先采用达英-35和二甲双胍纠正内分泌紊乱将会提高促排卵药物的促排卵效果。
2. 1. 2　促排卵治疗　(1)一线促排卵治疗是CC,但其有弱的抗雌激素作用:影响宫颈黏液,精子不宜生存与穿透;影响输卵管蠕动及子宫内膜发育,不利于胚胎着床,可于近排卵期适量加用戊酸雌二醇等天然雌激素。(2)二线促排卵治疗包括:促性腺激素和腹腔镜下卵巢打孔术。⑶体外受精-胚胎移植(IVF-ET)。
2. 2　无生育要求患者的治疗　治疗目的:近期目标为调节月经周期、治疗多毛和痤疮、控制体重;远期目标为预防糖尿病、保护子宫内膜,预防子宫内膜癌、心血管疾病。(1)生活方式调整:主要为控制饮食,运动和改变生活方式、戒烟、戒酒。通过行为方式调整,减轻体重以改善胰岛素抵抗,体重降低至正常范围可以阻止PCOS长期发展的不良后果,如糖尿病、高血压、高血脂、和心血管疾病等代谢综合征。(2)口服避孕药(达英-35为首选):①适应证:高雄激素血症或高雄激素表现。②作用机制:EE减少游离的雄激素,CPA还可以在受体水平对抗雄激素作用,是目前具有最强的抗雄激素作用的孕激素。③优点:达英-35可改善高雄激素血症,还能较快改善高雄激素的临床表现;可有效的避孕和建立规律的、计划的月经,使子宫内膜脱落,避免子宫内膜癌的发生。④达英-35用法:自然月经或撤退出血的第1~5天服用,每日1片,连续服用21d。停药7d后重新开始用药。至少3~6个月,可重复使用。(3)孕激素:①适应证:无高雄激素临床表现和高雄激素血症且无胰岛素抵抗的无排卵患者。②用法:安宫黄体酮6mg/d,每月服用10d以上,至少2个月撤退出血1次,以保护子宫内膜。③优点:恢复规律月经,保护子宫内膜,可减少子宫内膜癌的发生;费用较低。④缺点:内分泌状况和代谢状况无改善;多囊卵巢本身无改善;高雄激素状况无改善。(4)胰岛素抵抗的治疗———二甲双胍:①适应证:胰岛素抵抗的患者。②用法: 500mg,每日2次或3次, 1000~1500mg/d,治疗3~6个月,可明显改善患者的内分泌紊乱。③副反应:最常见的是胃肠道反应,这些症状为剂量依赖性, 2~3周逐渐增加剂量的餐中服用药物可减少副反应。严重的副反应是可能发生肾功能损害和乳酸性酸中毒。
中华医学会妇产科分会内分泌学组
(2007-04-10收稿)
·474·中国实用妇科与产科杂志2007年6月第23卷第6期