重症肌无力是神经肌肉传递障碍中最重要的疾病(见下文).
Eaton-Lambert综合征是突触前障碍引起的神经终端乙酰胆碱释放的障碍
肉毒中毒也是由于突触前神经终端乙酰胆碱释放降低所致,毒杆菌芽胞产生的毒素可与神经末梢的胆碱能神经小支不可逆地结合.结果造成严重的肌肉无力,有时候可危及呼吸功能,在吃食受污染的食物后不久就发生.对重复的神经刺激可有轻度的反应减弱,但在肌肉活动锻炼后或快速(20HZ)重复神经刺激后可出现显著的增强反应.
药物或有毒物质可阻滞神经肌肉接头点的功能.用于治疗重症肌无力的胆碱能药物,有机磷杀虫剂以及大多数神经毒气可以通过过量的乙酰胆碱引起突触后受体的去极化从而阻滞神经传递.可产生瞳孔缩小,支气管分泌增多以及类似重症肌无力的无力症状.氨基糖苷类与多肽类抗生素既能减少突触前乙酰胆碱的释放,又能降低突触后膜对乙酰胆碱的敏感性.特别当药物血清浓度偏高时,这些抗生素可在具有隐匿的或明显的神经传导阻滞的病例中,加重神经肌肉传递的阻断.长期应用青霉胺可引起一种可逆的综合征,其临床与电生理表现和重症肌无力相似.治疗包括停用致病的药物或有毒物质,支持呼吸功能,与重点监护.对胆碱能药物过量引起支气管分泌过多的病例可应用阿托品0.4~0.6mg口服,每日3次.
僵人综合征的特征是隐袭发病的躯干与腹部,以及较轻地累及下肢与上肢的进展性僵硬.病人在其他各方面都表现正常,体检只发现肌肉肥大与僵硬.肌电图显示的是正常肌肉收缩的电活动.本综合征可能是属于自体免疫性；发现有抗谷氨酸脱羧酶的自身抗体.目前只有对症治疗.地西泮是唯一能稳定地减轻肌肉僵硬的药物.血浆交换疗法的结果尚有争议.
Isaac综合征是一种原因不明的疾病,主要引起肢体方面的症状.病理机制可能起源于周围神经,因为异常症状可为箭毒素所消除,但通常在全身麻醉下症状仍持续.本综合征必不可缺的特征是肌蠕动---被病人描述为"一袋虫在蠕动"的持续性肌肉颤搐.通常还有手足痉挛,间歇性痛性痉挛,出汗增多以及假性肌强直(在肌肉强力收缩后松弛有阻碍,但无肌电图检查时在真性肌强直症中所听到的特征性"俯冲轰炸机"的音响).卡马西平或苯妥英钠能缓解症状.
重症肌无力
由于乙酰胆碱受体丧失或功能障碍所引起的以间歇性肌肉无力为特征的一种疾病.
本病是由于神经肌肉接头点突触后膜乙酰胆碱受体遭受自体免疫攻击所引起,乙酰胆碱受体的丧失或功能障碍阻碍了正常的神经肌肉传递.引起自身抗体产生的始发事件不明.本病主要发生于女性；最常在20~40岁之间发病,但可以发生在任何年龄.
新生儿重症肌无力是一种全身性肌肉无力的综合征,见于12%由重症肌无力母亲所分娩的新生儿,这是由于抗体经过胎盘被动输进胎儿所致.经过数天至数周随着抗体滴定度的下降临床症状也逐步消退.先天性重症肌无力是一种罕见的常染色体隐性遗传的神经肌肉传递疾病,发病于儿童期.不存在乙酰胆碱受体的抗体,因此本病不是自体免疫性疾病.常发生眼肌瘫痪.
症状和体征
最常见的症状是眼睑下垂,复视与活动后肌肉容易疲劳.约40%病例以眼肌症状为发病症状,到最后85%的病例都有眼肌被累及的症状.呐吃,吞咽困难与肢体近端无力常见.感觉功能与腱反射都正常.临床表现的严重程度在数小时或数天内有波动起伏.可发生全面的四肢瘫,特别出现在疾病复发时.某些病例以延髓症状(例如发音改变,吞咽困难,鼻腔反流,呛噎)为发病症状.约有10%病例发生危及生命的呼吸肌无力(肌无力危象).眼肌型重症肌无力是这种全身性疾病的一种亚型,只累及外眼肌.
诊断
上述任何症状和体征的出现提示重症肌无力可能,在进行腾喜龙试验后症状改善则证实重症肌无力的诊断.腾喜龙是一种抗胆碱酯酶药物,作用时间很短(＜5分钟)；(进行试验时,用针筒抽足10mg腾喜龙,先静脉注射2mg,如在30秒钟内未见反应,则将余下的8mg全部注入.在重症肌无力病例中可观察到突然的,持续短时间的肌力的改善.腾喜龙试验也能区别肌无力危象和胆碱能危象：静脉注射腾喜龙后肌无力危象的患者症状有好转,胆碱能危象的病例则症状更有恶化.因为可能发生危险的心脏呼吸功能抑制,在进行试验前要准备好维持呼吸功能的抢救设施以及阿托品(作为解毒剂).
电生理试验与血清学检查的异常发现对模棱两可的诊断可起证实作用.在60%重症肌无力病例中,重复的2HZ或3HZ神经刺激可引起肌肉复合动作电位的幅度出现递减反应.应用单纤维肌电图可使阳性率提高到95%.在全身性重症肌无力病例中,90%病人血清中可找到乙酰胆碱受体的抗体,在眼肌型重症肌无力病例中这种抗体只见于50%病例.抗体滴定度的高低与疾病程度的轻重无相关性.纵隔的CT或MRI检查可显示伴发的胸腺瘤.
治疗
重症肌无力是不容易处理得很好的一种疾病,因此,大多数病例即使病情呈中等严重,最好也是请有经验的专科医生来治疗.
抗胆碱酯酶药物与血浆交换疗法可减轻症状；肾上腺皮质激素,免疫抑制剂与胸腺切除术通过干预自体免疫的发病机制可能改变疾病的病程.
吡啶斯的明60~240mg口服,每3~4小时1次,是最常用的抗胆碱酯酶药物.应根据个别病人的具体需要来细心调整用药剂量,出现轻度的病情加重时须要增加剂量.有严重吞咽困难而且特别在晨间无法吞咽的病例可以在晚间应用长效胶囊制剂.这类药物可引起腹痛与腹泻,应用吡啶斯的明时这方面的不良反应要比应用新斯的明时为轻.如出现胃肠道副作用,可口服阿托品0.4~0.6mg,每日2~3次,或普鲁本辛15mg口服,每日3~4次.如必须进行注射治疗(例如有吞咽困难者),新斯的明1.0mg相当于口服吡啶斯的明60mg.抗胆碱酯酶药物不一定能使所有症状都缓解,特别是对外眼肌的瘫痪；可应用麻黄素25mg口服,每日3~4次,作为辅助药物.对病人的用药情况以及临床症状的变动都应留心监测.出现呼吸肌轻瘫且对药物不起效应者需要完全的辅助呼吸
过量应用新斯的明或吡啶斯的明可加重肌肉无力,在临床上与重症肌无力症状恶化无法区别.也有可能出现疾病对药物不应现象.因此,如果一个原来情况属于良好的病人出现病情的恶化,应通过静脉注射腾喜龙来明确其中原因.如果注射后症状有改善,说明抗胆碱酯酶药物维持用量不足.如果注射后症状有加重,则说明是胆碱能药物过量,或疾病处于对药物不应状态.
肾上腺皮质激素作为长期治疗很有用,作为危象的治疗则用处不大.隔天服用强的松60~70mg通常能在数月内诱导病情改善,随后应将强的松剂量逐步减至最低维持量.硫唑嘌呤150~200mg/d有相似的成功率.使用这些药物时要掌握好各种注意事项.
对大多数全身性重症肌无力病例有适应证进行胸腺切除手术；术后有80%病例病情缓解或只需要较低的维持量药物.如发现胸腺瘤,应作全切除,以防止其在纵隔内扩散.在胸腺切除手术之前进行血浆交换疗法可能有用,后者也可在难治性病例与发生危象时应用.