一些不自主的,非重复性的,偶尔可有刻板型式的动作,可以不同的组合方式,出现在肢体远端,肢体近端或躯干的肌肉部位.
大多数动作困难(dyskinesias)都由基底节疾病引起,虽然对它们的确切神经解剖联系还缺乏了解.各种不同的动作困难,从闪电样抽动的肌阵挛到缓慢,扭转形式的肌张力障碍(dystonia),组成了一个连续的症候群.
肌阵挛
一块肌肉或一组肌肉短暂的,闪电样的收缩.
正常人在将入睡时可以发生肌阵挛(夜间肌阵挛).常见的呃逆是一种累及横膈肌肉的肌阵挛
异常肌阵挛的病因学包括代谢性障碍(如尿毒症),各种变性疾病(如阿尔茨海默病,进行性肌阵挛性癫痫),与慢病毒感染(如Jakob-Creutzfeldt病,亚急性硬化性全脑炎).在严重闭合性头部外伤或缺氧-缺血性脑损害后发生的肌阵挛可在病人企图执行有目的性动作时加重,因此被称为动作性肌阵挛.软腭肌阵挛是后咽肌群一种持续的,节律性的收缩,实际上是一种震颤,由齿状核-橄榄体-小脑回路内的病变所造成.
治疗应从纠正基本的代谢异常着手.氯硝安定0.5~2mg每日3次口服往往有效.丙戊酸钠也可能有效,偶尔其他抗痫药物也有帮助.有许多形式的肌阵挛对5-羟色胺的前体,5-羟色氨酸能起效应,后者必须与脱羧酶抑制剂卡比多巴合用.
抽搐
短暂,快速,简单或复杂的不自主动作,呈现刻板性与重复性,但非节律性.
单纯性抽搐(simple tics),例如眨眼性抽搐动作,往往在儿童期或以后,以一种习惯性神经质的举止作为开始,可自行消失.复杂性抽搐则往往与正常行为的动作片段很相似.
多动秽语综合征
(Gilles de la Tourette综合征)
一种遗传性多发的抽搐疾病,发病于儿童期.
本综合征属常染色体显性遗传,其外显率不定,多见于男性,男女性别比例为3:1.
症状
疾病可以单纯性抽搐作为开始,逐步发展为多发的复杂的抽搐,包括呼吸肌与声带抽搐.声带抽搐开始时可能只是一些低沉的咕哝声或叫喊声,进而发展为强迫性发话.秽语症(不自主的口出脏话)见于半数病例.严重的抽搐与秽语症可对病人的躯体活动与社交活动产生严重的妨碍.抽搐必须与肌阵挛及舞蹈动作区分,抽搐一般比肌阵挛更为复杂,又不如舞蹈动作那么连贯如流.病人通过主动意志可制止抽搐动作数秒钟至数分钟.
治疗
对单纯性抽搐,苯二氮类药物可能有效.对单纯合并复杂的抽搐,可乐定0.1~0.6mg/d口服在某些病例中有效.可乐定长期使用不会引起迟发性动作困难综合征(TD),但引起血压过低的不良反应使其应用受到限制.中效苯二氮?类药物(如劳拉西泮0.5~2.5mg口服,每日3~4次)也可作为辅助治疗.对比较严重的病例可能需要应用抗精神病药物,例如氟哌啶醇0.5~40mg/d口服,或哌迷清1~10mg/d口服.不良反应如情绪烦躁,帕金森综合征,静坐不能以及TD可能限制其临床应用.起用抗精神病药物必须十分谨慎,应该将可能发生的不良都告知病人.
舞蹈症与手足徐动症
舞蹈症动作是短暂(快速)的无目的性的不自主动作,多见于肢体远端与面部,可不被察觉地并入一些有目的性或半目的性的动作,使其不自主性有所掩盖.手足徐动症动作是缓慢的蠕动动作,常表现为交替的姿势变动,多见于肢体近端,前后融合形成一连串流动性的动作.
舞蹈动作与手足徐动常合并发生,称为舞蹈手足徐动症(choreoathetosis).舞蹈症最为重要的病因是亨廷顿病(见下文).其他的病因包括甲状腺毒症,累及中枢神经系统的系统性红斑狼疮,以及药物(如抗精神病药物).舞蹈症与手足徐动症都是基底节内多巴胺能活动亢进的临床表现,是帕金森病的对立面.胆碱能与其他递质系统在这类动作困难病例中所起的病理生理作用,不像在帕金森病中那么清楚.
妊娠舞蹈症是在妊娠期出现的舞蹈样动作,病人往往有风湿热的过去病史.症状通常在妊娠的头3个月内出现,而在临分娩前或分娩后自发缓解.少见地,在服用口服避孕药的妇女中也可发生与此相似的舞蹈症.治疗主要是应用巴比妥盐起到镇静作用,其他药物可能对胎儿有不利影响.
偏侧投掷症(hemiballismus)的临床表现为一侧上,下肢(通常是上肢症状比下肢重)剧烈而持续的舞动或投掷动作.它是由对侧的丘脑底核(Luys体)的病变(通常是梗塞)所引起.鉴别诊断包括急性偏身舞蹈症(通常由尾核的肿瘤或梗塞所引起)与局限性癫痫发作.虽然对生活活动能引起相当的妨碍,本病通常是自限性的,持续6~8周.应用抗精神病药物往往有效.
亨廷顿病
(亨廷顿舞蹈症；慢性进行性舞蹈症；遗传性舞蹈症)
一种常染色体显性遗传性疾病,以舞蹈样不自主动作和进行性智能衰退为特征,通常在中年(35~50岁)发病.
男,女性患病率相等.尾核发生萎缩,小细胞群出现变性,γ-氨基丁酸(GABA)与P物质水平降低.由于尾核的变性,CT扫描上看到的侧脑室体部在正位片上扩大呈长方形,称为"箱车样脑室".
亨廷顿病的致病基因(IT-15)位于第4号染色体短臂的末端.基因突变发生在编码区域,产生不稳定的CAG(胞嘧啶-腺苷-鸟苷)三核苷酸重复的扩张,形成亨廷顿蛋白(Huntingtin),后者具有谷氨酸程序的扩张.亨廷顿蛋白的正常功能与异常功能均不明.在转基因小鼠中可看到神经元的细胞核内有这种异常的亨廷顿蛋白的积聚,但这种积聚与神经元死之间的因果联系还不肯定.
症状和体征起病隐袭.痴呆或精神障碍(自情感淡漠与容易激惹至明显的躁狂抑郁症或精神分裂症样症状)可出现在不自主动作之前,或在不自主动作的病程中逐步发展出来.快感缺乏(anhedonia)或不合社会道德标准的行为可能为本病首发的行为症状.运动症状包括肢体快速的不规则的不自主动作,轻跳式的步态,动作的不能持久(例如不能持续将舌头伸出口外),面部怪相动作,共济失调与肌张力障碍.
本病无情地稳步进行性加重.最终使病人丧失躯体与精神两方面的能力,无法自理生活.病人无法行走,吞咽困难,痴呆严重.大多数病例在疾病末期都需要收住护理机构.对临终关怀的提早讨论很重要
本病无特殊治疗.舞蹈动作与激动行为通常只可能部分地为抗精神病药物所制止,如氯丙嗪100~900mg/d口服,或氟哌啶醇10~90mg/d口服,或利血平,以0.1mg/d口服开始,逐步增加剂量,直至出现倦怠,血压降低或帕金森综合征等不良反应为止.旨在补充脑内GABA贮存量的治疗措施未见有效.实验性的治疗针对的目标是通过NMDA受体降低谷氨酸能的神经传递,以及加强线粒体的能量的产生.要评估这些治疗措施需要有长期的临床试用研究.
遗传学的测试与咨询极为重要,因为病人的子女中有1/2有得病的危险,而且疾病的临床症状要到生育年龄过后才出现.对一些尚无临床症状但有发病危险性的家族成员可进行遗传学测试.不过,由于这种检测涉及到复杂的伦理道德和心理的问题,因此应该将有意作这方面检查的对象介绍至具备相应技术水平和处理社会心理问题条件的专业中心.
肌张力障碍
由于肌张力的改变引起的持续的异常的姿势与正在进行中的动作的阻断.
肌张力障碍可分为全身性,局灶性或节段性.
全身性肌张力障碍(变形性肌张力障碍,旧称扭转性痉挛)是一种罕见的进行性综合征,其特征是扭转性的不自主动作,造成持续的,往往很怪异的姿势.症状通常开始出现在儿童时代,表现为行走时足部内翻并固定于跖屈位.全身性肌张力障碍往往具有遗传性.主要的遗传型式是常染色体显性遗传伴部分外显率,在先验病人的家系中有些看来"未得病"的成员往往是本病顿挫型的病例.在若干家族中,致病基因看来是定位于染色体9q.本病的病理解剖基础不明.本病最为严重的形式表现出毫不容情的稳步进展加重的病程.症状十分严重的病例可能经常处于全身扭转形成的奇特的固定的姿势中.精神与思维功能通常保持正常.
局灶性肌张力障碍只影响单一的身体部位.少见地,肌张力障碍可向邻近的身体部位扩展,形成节段性肌张力障碍,更为罕见地,可进而扩展为全身性肌张力障碍.具有一定特征的还有若干肌张力障碍综合征
治疗
治疗效果往往不够满意.对全身性肌张力障碍,最常用的药物为大剂量抗胆碱能药物(安坦6~30mg/d口服；苯甲托品3~15mg/d口服)和/或多巴胺耗竭剂利血平0.1~0.6mg/d口服.左旋多巴与卡马西平对少数病例有效.
对局灶性或节段性肌张力障碍,或对全身性肌张力障碍中症状特别严重的局部部位,应用精制肉毒毒素A作局部注射是首选治疗措施.毒素注射进入受累及的肌肉后,能减弱不自主收缩的力度,对产生肌张力障碍的基本神经机制不起影响.肉毒毒素注射对眼睑痉挛与强直性发音障碍特别有效.剂量须高度个体化.每隔3~6个月须重复注射治疗.应当由有经验的医生来执行注射治疗.