(脑瘤)
颅内扩张性病变可以是肉芽肿,寄生虫囊肿,出血(脑内,硬膜外,硬膜下),动脉瘤,脓肿或新生物(转移性或原发的).
原发的颅内肿瘤可以按定位进行分类,按组织学类型进行分类(例如,脑膜瘤,原发的中枢神经系统淋巴瘤,星形细胞瘤).先天性原发的颅内肿瘤包括颅咽管瘤,脊索瘤,生殖细胞瘤,畸胎瘤,皮样囊肿,血管瘤以及成血管细胞瘤.癌肿转移可以累及颅骨或任何颅内结构.因为颅内肿瘤常见,而且时常被误诊,应该及早进行神经放射辅助检查.
发病率
在常规尸检中,脑瘤的发现率为2%.它们最常见于青壮年或中年,但可发生于任何年龄,而且在老年人中也常有发生.儿童期常见的原发性肿瘤有小脑星形细胞瘤和髓母细胞瘤,室管膜瘤,脑干和视神经的胶质瘤,生殖细胞瘤以及一些先天性肿瘤.儿童期最为常见的转移性肿瘤是成神经细胞瘤(通常为硬膜外)与白血病(脑膜浸润).在成人中,原发的脑肿瘤有脑膜瘤,神经鞘瘤,原发的淋巴瘤以及大脑半球的胶质瘤(特别是恶性的多形成胶质细胞瘤,间变性星形细胞瘤以及较为良性的星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤).成人中转移性肿瘤最常起源于支气管癌,乳腺腺癌与恶性黑色素瘤.
胶质瘤占颅内肿瘤的45%；脑垂体腺瘤,15%；脑膜瘤,15%；神经鞘瘤,7%；先天性肿瘤3%；以及转移性肿瘤和其他类型肿瘤,15%.男,女脑瘤总的发病率大致相等,但小脑髓母细胞瘤和多形成胶质细胞瘤较多见于男性；而脑膜瘤和神经鞘瘤则在女性中更为常见.在艾滋病病人和非艾滋病病人中,原发的淋巴瘤的发病率都有上升趋势.
病理学
肿瘤能侵犯并破坏正常组织,引起感觉-运动与认知功能障碍,颅内压增高,脑水肿以及对脑组织,颅神经与脑血管的压迫.颅内压增高的产生原因有肿瘤体积的占位效应,脑水肿,脑脊液循环的阻塞(在第三脑室肿瘤或后颅凹肿瘤中早期发生),硬脑膜静脉窦的阻塞(特别是颅骨或硬膜外转移性癌肿),或脑脊液吸收机制的阻碍(例如,见于脑膜的白血病或癌肿浸润).罕见地,癌肿可以引起远隔作用产生的神经障碍,称为癌副综合征(见下文).
脑肿瘤疾病的严重性取决于肿瘤的大小,定位,生长的速度以及组织学恶性程度的级别.非恶性肿瘤生长缓慢,细胞有丝分裂很少,无坏死,也无血管增殖.它们可以长得相当大而不引起症状,部分原因是因为没有伴发的脑水肿.恶性肿瘤生长较为迅速,可以侵犯其他组织,但它们很少扩散到中枢神经系统范围以外；它们通过局部不可遏制的生长而造成死亡.非恶性肿瘤因为体积太大或处于关键性部位而不能被全部切除者也可通过局部的生长导致死亡.从临床角度来看,区别脑瘤属于恶性或非恶性的重要性不如对其他癌肿的鉴别,虽然恶性脑瘤的预后一般都差.
胶质瘤含有各种异质性的细胞.从染色体核型来看,每一种细胞类型的染色体组从近二倍体(2n)至亚四倍体或超四倍体(4n)都有,而且各种细胞类型的分布在每一种肿瘤中也变动不定.在胶质瘤中已发现有许多的异常癌基因,但只有erbB癌基因(与表皮生长因子受体：EGFR有关)的数量有明显的扩增.位于不同常染色体上的五个特殊的肿瘤抑制基因中任何一个的丧失可能造成肿瘤的进展性生长.最常见的异常是染色体17p上遗传信息的丧失.位于染色体17上的p53肿瘤抑制基因时常失掉一个等位基因,虽然许多恶性胶质瘤并无p53突变.鼠双微2(MDM2)是一种细胞蛋白质,它可以和p53形成复合体,在某些不具有p53突变的胶质瘤中它的数量有所扩增.10号染色体上的基因材料可能丧失,特别在多形成胶质细胞瘤中.
若干生长因子和它们的受体都与胶质瘤有关.在许多胶质瘤中,EGFR的表达都有异常(通常是扩增).转化生长因子-α(TGF-α),与EGF有50%左右的同源性,在许多肿瘤中都有TGF-α的分泌,包括在高度恶性的胶质瘤中.TGF-β能抑制某些免疫反应,而这种抑制可能会对肿瘤的生长产生影响.血小板源生长因子(PDGF)配体或受体的异常表达可给予细胞一种选择性的生长有利条件.在胶质瘤中,在离体与在体研究中都发现有PDGF配体与受体的异常表达.
症状和体征
颅内肿瘤的一般性症状是由颅内压增高所引起.可发生头痛与呕吐,精神状态也起变化.昏沉,倦怠,精神迟钝,性格改变,行为异常以及思维活动能力的障碍作为初发症状见于25%恶性脑肿瘤患者.在幼儿中,颅内压的增高可使头围增大.在25%脑瘤病例中可观察到视神经乳头水肿；但未见视乳头水肿不能排除脑瘤或颅内压增高.体温,血压或脉搏,呼吸率的变化不常见,除非发生在濒死前.可以出现局限性或全身性癫痫发作.癫痫发作在脑膜瘤与缓慢生长的星形细胞瘤和少突胶质瘤中要比在恶性胶质瘤中更为常见.
局灶性的临床表现是由神经组织局部的破坏或受压,或由内分泌功能的变化所引起,取决于肿瘤的定位.局限性癫痫发作的型式有助于肿瘤的定位诊断.
假性定位体征可出现在长时期颅内压增高的情况下.它们包括单侧或双侧外展神经受压引起外直肌瘫痪,由于对侧大脑脚受到小脑幕压迫造成的与病变同在一侧的偏瘫,以及因对侧大脑后动脉受压而发生向病变同侧的视野缺损.
脑疝综合征的出现是由于肿瘤继续扩大,将脑组织推进一些固定的颅内的空隙处；例如,大脑半球的内侧部分可被推移至大脑镰之下.经小脑幕脑疝是指脑组织经过小脑幕切迹的移位.在中央型脑疝中发生双侧性比较对称的脑组织移位；在颞叶疝中则是不对称的颞叶组织锥形体通过小脑幕切迹的移位.这两种脑疝都对生命中枢所在的脑干结构产生压迫.中央型脑疝导致昏迷,中等大小并固定的瞳孔,呼吸改变,头眼反射与前庭眼反射消失(在转动头部或外耳道灌注冷,热水后不能引起眼球反射动作的出现),以及双侧性运动瘫痪,伴去大脑强直或松弛性瘫痪.颞叶疝可引起早期出现的动眼神经瘫痪(同侧瞳孔扩大,对光反射消失伴外眼肌瘫痪),再加上中央型脑疝的临床表现.较少见地,小脑扁桃体可被迫推移通过枕骨大孔,引起突然的呼吸与心跳停止
特殊的肿瘤定位或类型
大脑半球的肿瘤包括额叶肿瘤(通常是脑膜瘤或胶质瘤；原发的中枢神经系统淋巴瘤较少见)累及额叶凸面,往往引起进展性偏侧轻瘫,局限性或全身性癫痫发作与精神变化.癫痫发作可领先其他症状数月或数年.优势半球的肿瘤可伴有表达性失语症.额叶底部的肿瘤(特别是嗅沟脑膜瘤)可引起同侧的嗅觉丧失；额叶内侧面的肿瘤可引起尿急或尿失禁.若一侧的额叶肿瘤通过胼胝体扩展至对侧,累及双侧的额叶,则常见精神症状,尤其是注意缺失与淡漠,以及共济失调性步态.鞍结节脑膜瘤可压迫视交叉,引起的视野缺损与垂体腺瘤的表现相似(见下文).蝶骨嵴内1/3处脑膜瘤可引起突眼与单侧的视力减退；蝶骨嵴外侧部位的脑膜瘤可侵入颞叶(见下文).当肿瘤体积较小时颅内压通常正常.
顶叶肿瘤可产生全身性抽搐发作或局限性感觉性癫痫发作.表皮的触觉,痛觉与温度觉并无障碍,但对侧的形体辨别觉与其他皮层性感觉功能(如位置觉,二点辨别觉)则出现障碍.还可能出现向对侧的同向偏盲,失用症以及疾病失认症(对身体上出现的功能障碍毫无认识).对疾病的否认是一个特征性的症状.若肿瘤累及优势半球则可发生言语障碍,失写与手指失认.
颞叶肿瘤,特别当肿瘤位于非优势半球内时,往往早期很少有临床症状,但可能引起抽搐性癫痫发作.颞叶深部的肿瘤可引起向对侧的偏盲,复杂性部分性癫痫发作,或在抽搐性发作之前先有嗅幻觉或由复杂形象组成的视幻觉.累及优势半球颞叶表面的肿瘤可产生表达与感受混合性失语或言语困难,主要是命名性失语.
枕叶肿瘤通常引起对侧象限性视野缺损或同向偏盲伴黄斑区回避.可有抽搐发作,在发作前可有闪光等单纯的视幻觉,不出现复杂形象的视幻觉.
皮层下肿瘤常累及内囊因此会产生对侧的偏瘫.它们可能侵犯大脑半球的任何一个脑叶,产生相应的局灶性症状.若侵犯丘脑,可产生对侧浅表感觉障碍.若侵犯基底节通常并不引起帕金森综合征,而是偶尔引起手足徐动症,怪异的震颤或肌张力异常的姿势.下丘脑肿瘤可产生进食障碍,或儿童的性早熟.
头颅硬膜外或硬膜下转移性肿瘤可压迫或侵入其下的大脑皮层,产生的定位性体征与原发的大脑皮层肿瘤相同.
垂体与鞍上部位的肿瘤包括脑垂体腺瘤,后者可局限于蝶鞍内,可有或可无分泌激素的功能,也可以有向鞍外的扩展生长,或者罕见地是垂体腺癌.有分泌功能的腺瘤可产生一些激素,引起一些特殊的内分泌病变.具有不同组织学染色特征的垂体腺瘤各伴发不同的内分泌病变；例如,嗜酸性腺瘤引起生长激素的过度分泌,在青春期前引起巨人症,在青春期后则引起肢端肥大症；嗜碱性腺瘤引起ACTH的过度分泌,引起库欣综合征.在垂体腺瘤中,引起内分泌病变最多的是嫌色性腺瘤.最常见的内分泌病变是催乳素的过度分泌,引起女性病人的停经与乳汁分泌以及较少见的男性中的阳痿与女性型乳房.许多有分泌功能的垂体腺瘤都是微腺瘤,只是在内分泌病变被诊断出来之后经过检查才被发现的.
不断增大的脑垂体腺瘤会引起头痛,但颅内压通常正常.当肿瘤长出蝶鞍以外时,它可以压迫到视交叉,视神经或视束,以及下丘脑.常见的视野缺损是双颞侧偏盲,但单侧性视神经萎缩,对侧的同向偏盲或三者任何一种组合均可发生.下丘脑受压通常会引起尿崩症,由于视上核-垂体束受损所致.肿瘤可以破坏有分泌功能的腺体组织而导致垂体功能不足.作为辅助诊断工具,MRI较CT更为优越,因为MRI能更好地显示微腺瘤以及巨腺瘤的生长扩展程度.CT对长出蝶鞍的垂体腺瘤的诊断最有用,如不能作MRI检查时,高分辨率的CT也能用于微腺瘤的诊断.
鞍区的其他肿瘤(例如,脑膜瘤,颅咽管瘤,转移瘤,皮样囊肿)或动脉瘤,可以压迫视交叉,侵入蝶鞍,产生与嫌色性腺瘤相似的症状.
松果体肿瘤可发生在任何年龄,但最常见于儿童.可产生性早熟,特别在男孩中.肿瘤可压迫大脑导水管,引起脑积水,视神经乳头水肿及其他颅内压增高的体征.四叠体上丘头端的顶盖前区也可受到压迫,产生向上注视的瘫痪,眼睑下垂,瞳孔对光反射与调节反射的消失.因为这些肿瘤通常都是生殖细胞肿瘤,测定脑脊液中β-人绒毛膜促性腺激素或α-胎蛋白可能获得肿瘤组织学的线索.罕见地,可发生原发的松果体肿瘤(松果体瘤,松果体细胞瘤).
脑干肿瘤通常为胶质瘤(通常为星形细胞瘤).由于脑干内一些神经核团遭到破坏所引起的常见症状有单侧或双侧的第5,第6,第7与第10颅神经的瘫痪,以及侧向注视的瘫痪.运动或感觉传导束通路的损害引起偏身轻瘫,偏身感觉减退或小脑功能障碍(如共济失调,眼球震颤,意向性震颤).在脑干肿瘤中,颅内压增高出现较迟,只有当大脑导水管阻塞才会发生颅压增高.
后颅凹肿瘤,包括第四脑室及小脑肿瘤(通常为髓母细胞瘤,胶质瘤,室管膜瘤或转移瘤),能阻碍脑脊液的循环,早期就有颅内压增高的症状出现.随后出现共济失调性步态,意向性震颤以及其他的小脑功能障碍体征.
桥小脑角肿瘤,特别是神经鞘膜瘤(听神经瘤,听神经鞘瘤),其特征性症状是耳鸣,单侧性听力障碍以及有时候发生的眩晕.如果肿瘤较大,对邻近的颅神经,脑干与小脑产生压迫,可引起角膜反射消失,面肌瘫痪,面部感觉消失,软腭无力,小脑功能障碍的体征,以及罕见的对侧偏瘫或偏身感觉减退.如能及早作MRI检查,能在肿瘤扩大并压迫邻近的颅神经与脑组织之前就被诊断出来.对外耳道冷热水刺激的前庭反应的消失,脑成像扫描上见到的内听孔的扩大,以及脑脊液蛋白定量的增高都提示听神经瘤
脑膜瘤为良性肿瘤,起源于蛛网膜细胞,因此只要有硬脑膜存在的地方都有可能发生脑膜瘤,最好发的部位是大脑半球凸面靠近静脉窦的部位,沿着颅底的部位以及在后颅凹内.罕见地,脑膜瘤可起源于脑室内,很可能是起源于随脉络丛迁移进入脑室的细胞.直径＜2cm的脑膜瘤是尸检时最常发现的肿瘤之一.脑膜瘤是唯一在女性中较为多见的脑瘤.脑膜瘤多发生在40~60岁之间,但也可发生在儿童时期.脑膜瘤可为多发性,也可以成为恶性,特别是血管外皮细胞瘤变型.有各种病理学类型；但临床病程都相似.
不同定位的脑膜瘤产生不同的症状.膜瘤是具有头颅X线平片上特征性骨质变化的少数肿瘤之一.大多数脑膜瘤能被MRI所揭示,但CT扫描既能显示肿瘤又能显示伴发的骨质变化.
原发的中枢神经系统淋巴瘤的发病率不断有所增长,不但是在具有特殊危险因素的病例中,例如接受脏器移植的病例,艾滋病病人以及先天性免疫缺陷的病例,在免疫未受抑制的人中发病率也有增高,特别在老年人中.肿瘤通常的表现是孤立的一个肿瘤或脑实质内多灶的瘤体,但也可表现为脑膜淋巴瘤,眼葡萄膜或玻璃体沉着或局限的硬脊膜内肿瘤.大多数肿瘤是B-细胞淋巴瘤,往往是免疫母细胞性.与原发的中枢神经系统淋巴瘤不同,转移性淋巴瘤倾向于发生在脊髓硬膜外或脑膜部位.临床上,原发的中枢神经系统淋巴瘤多发生在脑实质内,往往是靠近脑室系统的部位.MRI或CT可提示诊断,但必须有病理学的证实.脑脊液检查可能发现软脑膜淋巴瘤的细胞学证据.在艾滋病病例中,主要的鉴别诊断是脑弓形虫病.
诊断
当病人表现出缓慢进展的局灶性大脑功能障碍的体征,新发生的癫痫发作,新近发病的持续性的头痛,或颅内压增高的证据(如呕吐,视神经乳头水肿),应该考虑到脑肿瘤并请神经科医生会诊.
应作全面的神经系统体检,MRI或CT以胸部X线摄片(有无原发的恶性病变或转移).一些特殊的检查如视野测试,视敏度与电测听,有助于诊断,如有临床上的需要都应检查.MRI通常能比CT更早地发现恶性级别低的星形细胞瘤.很少有需要进行脑血管造影术来帮助诊断,但对手术病例在手术前进行脑血管造影检查有帮助作用.
如果诊断很明显,就不需要脑脊液检查,但如果在初步检查后还不能明确诊断病变的性质,则脑脊液的检查可能有用.在诊断慢性或亚急性新生物性脑膜炎或良性颅内高压假性脑瘤,见下文)时,脑脊液的检查很重要.如果有视神经乳头水肿或提示颅内压增高的其他症状或体征时,腰穿是禁忌的.在CT或MRI排除颅内占位性病变之前,不应该进行腰穿,因为如有占位性病变存在,腰穿引起的突然的压力变动可激发经小脑幕或枕骨大孔的脑疝.
治疗
脑瘤的治疗取决于肿瘤的病理学性质与其定位,而往往是多种方式的.应采取手术切除以明确诊断并改善症状.手术切除可治愈良性肿瘤.对浸润型胶质瘤则须应用放射治疗,而对其中某些病例,化疗也有益.
对脑膜瘤应尽可能作手术切除.如果瘤体很小,不必急于手术,因为手术本身的危险性大于肿瘤可能造成的损害.一般说来,中等或较大的脑膜瘤都能安全地被完全切除,但非常大的脑膜瘤可侵犯邻近的血管性结构,特别是肿瘤周围的静脉,使切除手术发生困难.对残余的脑膜瘤或复发的脑膜瘤,放射治疗可能有助.对手术不易达到的脑膜瘤或切除后残余的肿瘤可应用立体定向的伽马刀放射外科或直线加速器.
听神经瘤(神经鞘膜瘤)应作手术切除.立体定向的放射外科的应用有增加的趋势,其效果与手术切除相近,而可能发生的并发症较少.
对恶性胶质瘤,可采取多种方式的治疗使瘤体缩小,包括手术,放疗及化疗.首先应在神经科安全许可条件下,作最大限度的肿瘤手术切除.通过手术可以确定肿瘤的病理学诊断.立体定向的脑组织活检通常可以提供足够的组织作出原发的胶质瘤的诊断,但不足以进行定级.通过手术切除使瘤体减少到很小的残余量可延长病人的存活期,并使病人能恢复积极的生活.手术后,病人应接受足量的肿瘤剂量(60Gy)的放射治疗.应给予化疗,应用亚硝脲类烷化剂(如卡莫司汀200mg/m2 ,静脉注射,每6~8周1次；洛莫司汀130mg/m2 ,口服,每6~8周1次).目前通用的联合化疗包括第1天应用洛莫司汀110mg/m2 ,在第8~21天应用丙卡巴肼75mg/(m2 .d),在第8天与第29天应用长春新碱1.4mg/m2 ,以上都是按6周的周期性疗程制定的.如有条件,可将这种病例转诊至能开展新技术(如放射性籽植入疗法,立体定向的放射外科或新的化疗方案)的肿瘤治疗中心.不论采用的是何种治疗方案,对这类病例作预后的判断要谨慎.接受外科手术,放射治疗和化疗之后,病人存活时间的中位数仅只1年左右,而且只有25%病人存活可达2年.因此有必要尽早与病人进行讨论,提供超前的指导.提示预后较好的条件包括年龄较轻(＜45岁),肿瘤的病理性质是间变性星形细胞瘤而不是多形成胶质细胞瘤,临床情况较好,以及第一次切除手术后未留或仅有少许残余肿瘤.
对恶性级别低的胶质瘤(星形细胞瘤,少突胶质瘤),如可能应作手术切除,继以放射治疗.对进行放射治疗的时间选择尚有争议：早期进行放射治疗有可能取得较好的效果,但也有可能使大脑过早地遭受不必要的放射性损伤.这些胶质瘤总的预后要比恶性胶质瘤好：有希望能活3~5年之后才出现肿瘤的复发.
对髓母细胞瘤的治疗是对整个头部的放射治疗,剂量为35Gy左右,后颅凹加强剂量15Gy,以及对脊髓的放射治疗,35Gy左右.可应用化疗作为辅助治疗,或作为对疾病复发的治疗.若干药物,包括亚硝脲类,丙卡巴肼,长春新碱的单独应用或联合应用,鞘内注射甲氨蝶呤,以及多药联用化疗(如MOPP方案),顺铂,卡铂,据报道在治疗复发性髓母细胞瘤中都有效,但目前还没有一贯有效的辅助性化疗方案.至少50%病例能存活5年；大约40%能存活10年.
室管膜瘤的治疗通常是在神经外科安全许可条件下,尽可能多地切除一些肿瘤组织,并使脑脊液通路开放.因为室管膜瘤相当少见,要明确具有预后意义的可变因素较难.若干综合性报道强调手术切除的彻底程度是保障长期存活唯一最为重要的因素.总的5年存活率在50%左右；但如果在术后脑成像扫描上未见残余肿瘤,则5年存活率＞70%.由于疾病的进展最常见于原发的肿瘤部位,对恶性程度低的室管膜瘤,放射治疗可局限于原发的肿瘤部位,只有对较为恶性的手术后有残余的室管膜瘤进行全脑放射治疗,对有证据提示肿瘤沿脑脊液播散的病例则应作头颅-脊髓的放射治疗.
对转移性癌肿,放射治疗有良好的短期疗效,也可应用放射外科.如果是孤立的转移瘤,可先作手术切除,再进行放射治疗,病人可能存活较长时期而且能更迅速地恢复正常神经功能.
对原发的中枢神经系统淋巴瘤的治疗包括肾上腺皮质激素,化疗以及放射治疗.据报道有若干化疗方案有效.应用最为广泛的方案包括甲氨蝶呤,作为大剂量静脉注射,鞘内注射,或配合开放血脑屏障的措施应用.大多数化疗方案也都包括放射治疗,通常是在化疗12~16周以后开始,但也有主张延迟放射治疗直至化疗后出现疾病复发才用,以减少放射治疗的毒性作用.应用甲氨蝶呤的一些治疗方案能改善病情,存活时间中位数接近4年.
为解除颅内压增高并预防脑疝的发生可能需要甘露醇25~100g,静脉滴注.应与肾上腺皮质激素一起使用(例如,地塞米松16mg/d口服或注射,或强的松60~80mg/d口服,分次服用).为减轻脑瘤引起的颅内压增高,腰穿属于禁忌.