一、卒中患者:除肢体功能恢复外,我们还应关注什么?
尽管多年以来卒中倍受临床重视,但无论研究还是治疗,关注的目光一直都集中在降低病死率和促进肢体功能恢复等方面,偏瘫已成为卒中的一个标志性符号。目前越来越多的研究表明,除肢体功能障碍外,认知、情感方面的病残也是影响卒中后患者生存质量的重要因素,亟需广大医生重视。
在第6届世界卒中联合大会上,国际卒中学会和大会组委会向全世界倡议发起“世界卒中日”宣言,其中特别强调了卒中与血管性认知功能损害(VCI)之间的联系,呼吁要积极识别、治疗和预防卒中患者的血管性认知障碍。而我国刚刚发布的《血管性认知功能损害专家共识》也明确指出,卒中是VCI的血管性危险因素之一。卒中既可预防也可干预,而且临床易于识别,以此作为防治VCI的切入点,简便易行,对我国这样一个“卒中大国”而言,更显得意义重大。
关注肢体康复和关注认知康复同样重要。认知功能的损害是从轻度、中度逐渐发展为严重的痴呆。我们更应该关注的是那些看不到的轻度VCI,因为早期防治可延迟认知损害发展,甚至得到满意疗效。
二、卒中使认知功能损害发生风险显著增高
1. 卒中后认知功能障碍发病率高
根据Babra等的研究,卒中后3个月约有30%的患者发生痴呆。如果以认知功能障碍来计算,卒中可以影响50%~70%的患者。卒中患者发生认知功能障碍的风险至少是未患卒中者的6~9倍,尤其在卒中后12个月内风险更大,且可能持续到数年之后。
2007年,Ronchi等对来自意大利Faenza社区老年研究中7930例老年人的数据进行分析,发现卒中会增加痴呆及非痴呆的认知功能损害(CIND)风险,并加速CIND向痴呆发展。如图1所示,卒中使痴呆和CIND发生提早了10年。例如,在有卒中史的老年人中,75~79岁年龄段的痴呆发生率达到20%,而在无卒中史者中,要到85~89岁年龄段才能达到同样的痴呆发生率。
Desmond等在纵向随访研究中入选哥伦比亚大学医院334例卒中后3个月未发生痴呆的患者和241例没有卒中史的其他患者,中位随访21.1个月。结果发现,与对照组相比,卒中组痴呆发生相对危险为4.4(95%可信区间是2.02~8.85)。
加拿大健康和老龄研究(CSHA)对10263例随机选择的社区居民和住院患者的调查发现,76%血管性痴呆患者和57%血管性非痴呆的认知功能损害(V-CIND)患者有卒中史(图2)。这提示,大多数VCI患者都有卒中病史。
2. 不同卒中类型对认知功能损害的影响
不同卒中类型所致痴呆发生率相近,脑缺血导致的痴呆发生率约为30.1%,而脑出血导致的痴呆发生率约为27.5%。
Giele等筛查研究发现,隐匿性脑梗死患者虽无临床症状,但发生认知功能损害和痴呆的风险至少增加2倍,基线时具有隐匿性脑梗死的患者在随访过程中认知功能下降更快。
此外,颈动脉狭窄性疾病引起的短暂性脑缺血发作(TIA)也可引起认知功能下降。Inatomi等报道,44%的TIA患者经弥散加权成像(DWI)在早期即可显示梗死灶,提示TIA同样会导致脑梗死,并由此导致认知损害。国内研究发现,TIA患者智能和记忆障碍发生率分别为23%和54%,显著高于对照组。
卒中,无论是首发还是再发,都会对认知功能造成不同程度损害。2006年Stroke杂志发表了一项对首次卒中后认知功能变化的长期随访研究。结果发现,无复发卒中与CIND的发生独立相关,而复发卒中与痴呆的发生独立相关。
以上种种证据清楚地表明,卒中——无论是脑梗死还是脑缺血,有无临床症状,首发还是复发——均会使认知功能损害的危险明显增加,这种认知损害既包括痴呆,也包括尚未发展到痴呆程度的认知损害。因此说,卒中是VCI的一个重要危险因素,作为临床医生,应高度重视每例卒中患者的认知功能问题。
三、认知功能损害是卒中的不利预后因素
认知功能损害不仅仅是卒中导致的严重后果,也可反过来影响卒中患者的康复。出现认知功能损害是卒中幸存者功能恢复较差的强预测因子。Stephens等调查了339例非痴呆卒中幸存者的日常活动能力。尽管他们仅表现为轻度VCI,但病残率却大大增高。卒中后3个月,39%的患者购物能力受损,48%家务能力受损,52%驾驶能力受损。
认知功能损害还可增加卒中患者的痴呆转化率。国外研究发现,在对照人群中,每年大约有1%~2%的人转化为痴呆,但在有认知功能损害的患者中,这一比例约为12%。更为严重的是,认知功能损害甚至可增加卒中患者的死亡风险。与正常人相比,卒中后发生认知损害的患者死亡相对危险(RR)为2.8,而卒中后痴呆患者的死亡RR为8.5
四、卒中引起认知功能损害的机制
目前认为卒中导致认知功能损害的机制包括:① 急性缺血使脑组织软化坏死;② 慢性缺血引起脑白质损伤,轴突运输受损,信息传递障碍;③ 神经元损伤和丢失是导致临床症状、体征和各种认知功能衰退的最终环节;④ 伴随糖尿病、高血压等患者的脑小血管病使神经纤维直接受损,加重认知功能损害程度。
脑组织坏死是否引起认知功能损害与坏死灶的大小、数量和部位有关,其中梗死灶部位比梗死灶总体积更重要。目前公认的关键部位有:左侧大脑、记忆环路、颞叶皮层、皮质联合区和前额叶。
除血管损伤机制外,近期研究的一些新证据还提示,卒中后痴呆和认知功能下降也可能是卒中后神经退行性病变与血管损伤之间相互作用的结果。卒中不仅在VCI的发展过程中起作用,而且也可能对阿尔茨海默病(AD)的发生发展有促进作用。
五、从认知角度重新审视卒中防治理念
由于VCI的概念包含了未达到痴呆程度的认知功能损害,有利于对认知功能障碍早期干预。虽然对VCI这一宽泛的概念,目前还没有全球统一公认的早期诊断标准,尚有赖于人们对VCI病因、病理生理等进一步认识,但在临床上可以明确的一点是,卒中患者是VCI的高危人群,也是易于识别和干预的人群。因此,我们提出“防治认知功能损害从卒中开始”这一临床简便易行的原则。
以卒中作为防治VCI的切入点,不仅操作上简便可行,能减少临床诊断负担,而且可使卒中患者得到及时治疗,在认知方面尽早获益。那么如何防治卒中引起的认知功能障碍呢?至少应该从两方面入手,即预防卒中或卒中复发,以及改善认知功能。
首先注重控制血管因素的发展,预防卒中复发,包括控制危险因素和卒中的一、二级预防。具体措施包括控制高血压、高脂血症以及抗血小板治疗等。
对卒中患者,应尽早采用具循证医学证据的药物改善认知功能,提高生活质量。目前主要包括钙通道阻滞剂、胆碱酯酶抑制剂和兴奋性氨基酸拮抗剂这3大类。尼莫地平是一种主要作用于中枢神经系统的钙通道阻滞剂。一方面可舒张脑内小动脉,从而改善长期慢性脑缺血;另一方面,尼莫地平还可通过抑制钙超载、减少自由基生成而产生直接神经保护作用,提高神经元对缺血损伤的阈值。多项随机、双盲、对照研究证明了尼莫地平的安全性。2002年Cochrane循证医学中心对14项随机、双盲、对照研究的荟萃分析显示,尼莫地平可有效改善血管性、退行性和混和性痴呆患者的认知功能。
综上所述,VCI概念的提出有助于对未达到痴呆标准的认知损害患者进行早期干预,而卒中作为最重要的血管性危险因素之一,为临床早期预防和干预VCI提供了一条切实可行的道路。