作者：admin发布时间：2010-04-01 10:21浏览：
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上海复旦大学附属中山医院心理医学科 季建林
谵妄概述
谵妄是一种以急性起病为特征的临床综合征,症状的发展是波动变化的。在综合医院住院病人中,谵妄发生率大约是10%~30%,在外科术后病人中有50%会出现谵妄。许多疾病的晚期病人会伴发谵妄,在癌症病人中大约25%~40%会出现谵妄,在晚期癌症病人中则上升至85%。大约有80%的疾病晚期病人在临终前会出现谵妄。
年龄是最肯定的谵妄发生危险因素。在老年人中,发生谵妄的常见原因包括低氧血症、大脑低灌注、低血糖症、高血压脑病、颅内出血、中枢神经系统感染及中毒所致精神错乱状态。
痴呆病人的谵妄发生危险升高,在住院痴呆病人中,谵妄发生率为41%。而在伴有谵妄的住院病人中,25%最后被诊断为痴呆。一些疾病如隐匿性尿道感染会引起谵妄。更为严重的是威胁生命的疾病往往也可引起谵妄。此外,老年人谵妄的发生比年轻人更为隐袭,极易被忽视。
因此有必要对医务工作者进行培训,以便提高识别并迅速处理早期谵妄的能力。
谵妄临床表现
谵妄症状常在不断变化,病人精神状态也随时在改变。病人认知缺陷发生得快,消失得也快。病人可能在一段时间情感淡漠,短时间后又变得不安宁、焦虑或者易激惹。
意识受损是谵妄最重要的症状,当病人存在定向障碍(即对时间、地点和他人身份不确定)和注意力不集中时,较易识别。意识受损的程度也会有波动,常在夜间加重,即昼轻夜重。
行为可能表现为过度活跃,伴随吵闹和易激惹,也可能表现为行动受到抑制。睡眠常受到影响。
思维缓慢而混乱,但常涉及复杂的内容。病人表现出一过性的牵连观念和妄想,叙述欠缺条理。情感可表现出焦虑、茫然、易激惹或者抑郁,容易变化。
知觉可能会由于错误判断、错觉而受到歪曲,主要表现为视错觉,同时也会产生视幻觉。触幻觉和听幻觉虽然也会发生,但较少见。记忆受损影响识记、保持和回忆以及学习新事物的能力。自知力受损,恢复时通常会有遗忘。
各种病人的谵妄表现不同,其中一部分会影响人格。谵妄有两种主要的表现形式:第一种病人表现不安,且对刺激过度敏感,还可能有幻觉和妄想;第二种病人表现为行动受到抑制而且嗜睡。
谵妄诊断
在国外,目前谵妄的诊断主要采用谵妄评定方法(CAM,confusion assessment method)的标准,即:⑴ 急性精神状态的改变和波动的病程;⑵ 注意力不能集中;⑶ 思维紊乱;⑷ 意识状态的改变。其中前两点是必备的。
临床上最容易与谵妄混淆的疾病是痴呆,因此在明确诊断谵妄前,临床医师首先必须了解病人的基本情况,对其精神状态做出正确的判断。对于部分抑郁症病人则需要与 “活动过少”(抑制型)谵妄相鉴别。简而言之,起病急、病程波动等特征提示病人有谵妄的可能。
谵妄治疗
在确诊谵妄后,其治疗往往需要临床多学科的协作与共同处理。治疗既要确定和处理潜在的躯体病因,也要适当治疗病人的焦虑、痛苦和行为问题。具体包括治疗病人潜在躯体疾病、及时控制行为紊乱、安抚家属使其配合医师治疗,以及对症处理(包括药物治疗)等。特别是当病人出现幻觉、妄想等精神病性症状,并导致恐惧、害怕等行为紊乱时,一般的安慰与解释往往难以缓解病人的精神症状,多数建议使用药物干预以及时控制病情的发展。
而药物的选用,通常推荐用高效价的抗精神病药物来控制幻觉、妄想和行为紊乱,其中最常用的是小剂量氟哌啶醇。其优点是抗胆碱能镇静作用小,对代谢速率影响小,以及给药途径多(包括口服、肌注和静脉给药)等。但缺点是易引起锥体外系症状(EPS),包括静坐不能、肌张力增高等。
不过,随着新型非典型抗精神病药物的临床应用与推广,已有不少学者尝试将其用于治疗谵妄的精神症状控制。研究显示,非典型抗精神病药物(包括利培酮、奥氮平和喹硫平等)的疗效与氟哌啶醇相似,但EPS等不良反应发生危险却大大减小。
谵妄具体治疗要点包括:
1. 病人需要重复保证和重复定向来减轻焦虑和定向障碍,特别重要的是应经常重复。
2. 医生应向病人家属很好地解释病人精神症状的性质,以减轻他们本身的焦虑并帮助他们对病人进行重复保证和重复定向。
3. 在住院病房,应该有预备的、一致的常规制度。让病人身处安静的病房是有益的。夜间应有充足的灯光,使病人容易知道他身处何处,但灯光不能过亮而影响睡眠。应该鼓励家属和朋友陪伴病人或经常探访。
4. 由于可能加重谵妄,所以尽可能减少药物的使用十分重要。
5. 小剂量苯二氮卓类或其他催眠药物可以促进夜间睡眠。但由于苯二氮卓类药物的镇静作用可能会增加病人的定向障碍,故应避免在白天使用。
谵妄是一种发生突然、可逆的异常精神状态,而不是一种疾病。很多疾病都可引起谵妄。