配伍变化处方的处理

 一、处理原则

　　处理的一般原则应该是了解用药意图，发挥制剂应有的疗效，保证用药安全。
　　在审查处方发现疑问时，首先应与处方医师联系，了解用药意图，明确对象及给药途径作为配发的基本条件。例如患者的年龄、性别、病情及其严重程度、用药途径等，对患有合并症的病人审方时应注意禁忌症。之后，再结合药物的物理、化学和药理等性质分析可能产生的不利因素和作用，对处方成份、剂量、发出量、用法等各方面进行全面审查，确定克服方法，必要时还须与医师联系，共同确定解决的方法，使药剂能在具体条件下，较好地发挥疗效并使病人使用方便，保证用药安全。

　　二、处理方法
　　疗效的配伍禁忌必须在了解医师用药意图后，共同加以矫正和解决。物理或化学配伍禁忌的处理，一般可在上述原则的基础上按下列方法进行：
　　1．改变贮存条件
　　有些药物在使用过程中，由于贮存条件的影响会加速沉淀、变色或分解，故应在密闭及避光条件下，贮于棕色瓶中，发出的剂量不宜多。
 
　　2．改变调配次序
　　改变调配次序能避免一些不应产生的配伍禁忌。在很多溶液中，混合次序均能影响生产工序的繁简与成品的质量，如三氯叔丁醇与苯甲醇各0.5％在水中配伍时，三氯叔丁醇在冷水中溶解很慢，但极易溶于苯甲醇，可先将二者混合，然后加注射用水至要求。

　　3．改变溶剂或添加助溶剂等
　　改变溶剂是指改变溶剂容量或改用混合溶剂，常用于防止或延缓溶液剂析出沉淀或分层。当药物因超过本身的溶解度而析出沉淀时，用此方法可有效地克服。如制备含电解质的芳香水剂时易析出挥发油，将芳香水剂稀释后可消除；如果加适当的混合溶剂、助溶剂、表面活性剂也能得到澄明溶液。
　　4．调整溶液pH值
　　氢离子浓度的改变能影响很多微溶性药物的稳定性，此外氢离子浓度的改变往往能使一些药物的氧化、水解或降解等作用加速或延缓，这类型的药物非常多，对于注射用药物，精确地控制氢离子浓度更为重要。
 
　　5．改换药物或改变剂型
　　征得医师的同意后可改换药物，但所换药物的疗效应尽量与原药物近似，用法也应尽可能与原方一致。注射剂之间若发生物理化学配伍禁忌时，通常不能配伍使用，可分别注射或建议医师用其它的注射剂。

　　【重点提示】药剂人员无处方权，对医师处方只有调配权与拒绝调配权，遇到有配伍禁忌的处方，不能擅自修改，应与处方医师联系，由处方医师决定如何处理。
目前，经过长期实践已编制了多种药物配伍变化表，如《256种注射液物理化学配伍禁忌表》、《八十种中草药浸出液配伍变化表》等以及药物配伍变化计算机软件供使用者查对与参考。这些资料对临床判断配伍变化有重要的参考价值，但应注意判断的情况是否与资料中的情况一致，如浓度、温度、pH值、溶剂及附加剂等。此外，同一药物制剂各厂制备的处方组成可能不同，往往产生不同的结果，要特别注意。
 
　　2．测定变化点的pH值
　　许多注射液的配伍变化是因pH值改变引起的，所以可用pH值的变化作为参考，预测配伍变化。方法如下：取10ml注射液，测定pH值。再滴加0.1mol／L的盐酸或氢氧化钠溶液，直至出现混浊或变色为止，再测定其混合液的pH值并记录所用酸或碱的量和pH值移动范围。如酸或碱的量达到10ml以上也未出现外观变化，则认为酸或碱对该药液不引起变化。如果pH值移动范围大，说明该药液不易产生配伍变化，如果pH值移动范围小，则该药液容易产生配伍变化。如果两种注射液混合后的pH值都不在两者的变化区内，一般不会发生变化；如果混合后的pH值在一种注射液的变化区内，则有可能出现配伍变化。该方法很实用，但终点不易判定、误差大。
　　3．稳定性实验
　　药物在输液中不稳定比较多见，因为输液的时间比较长，而且药物加入到输液后的pH并非是最合适的，同时也往往含有催化作用的离子使药物降解。若在规定时间内(如6h或24h)药物效价或含量降低不超过10％，则一般认为是可允许的。用化学动力学方法可以深入研究药物的降解反应规律，了解各种影响因素(pH值、温度、离子强度等)之间的关系，探讨合理的配伍方法。
　　4．紫外光谱、薄层层析、GC，HPLC等的应用
　　采用紫外光谱、薄层层析、GC、HPLC等方法分析可以鉴定配伍产生的沉淀物成分。如维生素Bl注射液与利血平注射液混合后析出的沉淀物，其紫外光谱与单独的维生素B1或利血平不一致，说明沉淀物是配伍后产生的新物质。
　　5．药动学及药效学实验
　　疗效上的配伍变化常需进行药动学或药效学的实验，研究药物配合后有否产生药动学参数的变化或药理效应的变化。如西米替丁与普鲁卡因胺合用，后者生物半衰期由2.9h延长至3.8h，血药浓度也相应增高，研究发现西米替丁减少了普鲁卡因胺的肾清除率。