抗心肌缺血药

一、心绞痛 ———— 心肌急剧的暂时缺血、缺氧引起。 
原因—①心肌需氧升高。
②冠脉痉挛。 

二. 冠脉循环特点： 
1. 冠脉Ａ以垂直于心脏表面的方向穿入心脏，在心肌收缩时受到压迫。

2. 易发生心内膜下缺血
⑴ 在心内膜下层分支成网。
⑵ 收缩时→强烈压迫→冠脉血流急剧↓↓
舒张时→血管压力↓↓→血流急剧↑↑
故⑶ 收缩期供血少—1/4
舒张期供血多—3/4
⑷ 心率加快→由于心动周期的缩短主要是心室舒张期缩短→故冠脉血流量↓

三. 决定心肌耗氧量因素 
1. 室壁张力 T=PR 
张力(T)与心室腔内压力(P)和心室半径(R)成正比. 
2. 每分钟射血时间： 心率×每博射血时间 
TTI (张力时间指数)＝每分射血时间×左室内压 
射血时间越久，耗氧越多。 
3. 心肌收缩力和收缩速度 
4. 三项乘积：收缩压×心率×左室射血时间 
四. 冠脉流量调节： 取决于冠脉阻力、灌注压、侧枝循环舒张时间。 

心肌耗氧量：
心肌耗氧量↑→局部氧分压↓→释放各种化学物质，如腺苷、前列腺素、缓激肽等→局部血管扩张→局部血流量↑→血流冲走化学物质→血管收缩 

五. 抗心肌缺血（心绞痛）药作用原理 

1. 减少心肌耗氧 —
前负荷↓, 后负荷↓, 室壁张力↓, 心率↓, 收缩力↓, 作功↓。
如硝酸酯类、β-阻断剂、钙拮抗剂 

2.增加心肌供血—扩张冠脉、解除痉挛、促进侧枝循环。 如硝酸酯类 
3. 改善心肌代谢—如β-阻断剂、GIK 
4.抗血小板、抗血栓形成

临床心绞痛分型：
1. 劳累型心绞痛—劳累、激动诱发，心率↑, 收缩力↑, 心肌缺O2 最常见。休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失。发作3-5分钟。

2.变异型心绞痛—休息、夜间发作。冠状Ａ痉挛诱发。可能是作梦, 夜间BP↓，或平卧时静脉血回流增加,心脏负担加重等诱发。 
3.不稳定型心绞痛—
休息、稍费力时，胸痛剧烈、持久、可转为AMI。是稳定型劳累性心绞痛和心肌梗塞之间的中间状态。AS斑块变化、血小板聚集、血栓形成诱发。
二. 硝酸酯类 
包括：硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨醇酯（消心痛） 
硝酸甘油 nitroglycerin
药理作用 高效、速效、经济、方便
药理作用

1. 扩张血管平滑肌 
产生NO→激活鸟苷酸环化酶→cGMP↑
→肌球蛋白轻链去磷酸化→血管舒张。

小Ｖ扩张→前负荷↓
↘回心血量↓→心室容积↓→室壁张力↓→耗氧↓ 

小Ａ扩张→后负荷↓ 
射血阻抗↓→左心室压力↓→后负荷↓→耗氧↓ 

血压略下降，反射性心率↑
收缩力↑→耗氧↑

冠脉血管扩张—供血↑

2. 增加缺血区血流量↑
心肌耗氧↓→血管阻力↑
→ 缺血区血管已代偿扩张（不敏感）
非缺血区血管阻力↑（敏感）→收缩 
血液经侧枝循环流向缺血区。
3. 扩张侧枝血管—供血↑
4.室壁张力↓LVEDP↓→心内膜下供血改善，使血液从心外膜区域流向心内膜下缺血区

药动学：
舌下含服—生物利用度80%，2-5’起效，维持20-30’
皮肤吸收—免第一关卡效应
口服—小量无效。生物利用度8% 
长效：消心痛, 维持45-60’(舌下)

临床应用：
1. 缓解心绞痛
2. 治疗心肌梗塞
⑴ 前负荷↓→肺充血↓ 
→耗氧↓→缩小梗塞范围
⑵ 抗Pt聚集和粘附 
3. 肺Ａ高压（充血性心衰时）↓ 

不良反应及防治 
扩血管、面部潮红，心率↑、博动性头痛 
耐受性机理： 
硝酸酯受体中巯基被还原成双硫键，使受体对药物的亲和力↓ 
克服：1. 间歇给药 
2. 补充含巯基的药物，如卡托普利、甲硫氨酸。 

β受体阻断剂
普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔
----心绞痛发作次数↓，心电图改善，BP↓
药理作用：
1. 心肌耗氧↓ β1(-)→心率↓, 收缩力↓ 
2. 改善缺血区供血 
耗氧↓→非缺血区心肌的血管阻力↑ 
缺血区血管不敏感 -- 血流流向缺血区 

3. 心率↓→舒张期延长→血流从心外流入内膜。 
4. 促进氧在组织中与血红蛋白分离→供氧↑ 
5. 抑制Pt聚集→减少血栓形成；
6. 脂肪水解酶上的β1(-)，FAA↓；脂肪分解↓
改善缺血区对Gs的摄取，使缺血区的乳酸产生↓ 
保护缺血区细胞线粒体的结构和功能。

临床应用
1. 抗心绞痛
冠脉痉挛的变异型不用←β受体(-)，α受体占优势致冠脉收缩。
阿替洛尔、美托洛尔，β1受体(-)，适用于劳累型、稳定型心绞痛；
2. 治疗AMI—但有抑制心脏泵血功能的作用。
3. BP↓，抗心律失常，适合于有高血压的患者。
但禁用于血脂异常，影响血脂代谢 

4. 合用硝酸酯类：

心收缩力 心室容积 射血时间 心率
硝酸酯类 ↑ ↓ ↓ ↑
普萘洛尔 ↓ ↑ ↑ ↓
互为对抗弥补，使耗氧↓↓.

不良反应
疲劳、抑郁；诱发心衰；
心率↓—心动过缓；传导阻滞；低血压；
支气管收缩→肺换气量↓→哮喘忌用CNS↓—忌用抑郁症；
逐渐减量，
久用→β受体数量↑（向上调节）
内源性儿茶酚胺反应↑ ——突然仃药诱发MI或心绞痛 
钙拮抗剂 
硝苯地平nifedipine、 维拉帕米verapamil、
地尔硫卓Diltiazem、普尼拉明prenylamine
氨氯地平amlodipine 依拉地平Isradipine
药理作用：
1. 阻断电压依赖性钙通道, 细胞内Ca2+↓
心收缩力↓心率↓→耗氧↓ 
血管平滑肌扩张，BP↓→负荷↓→耗氧↓ 
2. Ca2+ 进入N末梢↓，交感N释放NA↓ 
3. 扩张冠脉→冠脉流量↑ 
4. 保护心肌细胞 
细胞内Ca2+ 超负荷→线粒体含Ca2+ 过多→妨碍ATP的产生→使细胞死亡。 

临床应用：
1. 治心绞痛
2. AMI—促进侧枝循环，缩小梗塞区
维拉帕米—变异型心绞痛，解除冠脉痉挛
diltiazem—变异型心绞痛，不稳定型和稳定型心绞痛 都可应用，心率↓
其它抗心绞痛药：
吗多明：molsidomine 与硝酸甘油作用相似
1. 前负荷↓ 后负荷↓ 
2. 室壁张力↓ 
3. 扩张冠脉，改善心内膜供血
4. 用于各型心绞痛
不良反应：头痛、面红、胃肠道不适等。 

血管紧张素I转化酶抑制药
Na + /H +交换抑制药
特异性减慢心率药
其他血管扩张药