抗躁狂抑郁症药

（一）概述
躁狂抑郁症又称情感抑郁障碍，是一种以情感病态变化为主要症状的精神病。躁狂抑郁症表现为躁狂或抑郁两者之一的反复发作（单相型），或两者交替发作的（双相型）。病因可能与脑内单胺类功能失衡有关。如下图所示单胺学说。

（二）抗抑郁药
能消除抑郁症病人的情绪低落，并防止复发，却不会使正常人兴奋。但可诱发双相情感障碍病人出现躁狂发作。
1． 抗抑郁药发展史
1950s年代末始应用，此前，主要电抽搐治疗
1960s～80年代末，主要应用三环类抗抑郁药（TCAs）抑郁症
1970s年代出现四环类抗抑郁药
1990s年代选择性5-HT再摄取抑制药（SSRIs）
2. 抗抑郁药分类
非选择性单胺再摄取抑制药（三环类）：米帕明、氯米帕明、阿米替林NA再摄取抑制药：地昔帕明、马普替林、去甲替林、阿莫沙平
5-HT再摄取抑制药：氟西汀、帕罗西丁
单胺氧化酶抑制药（MAOIs）：苯乙肼、吗氯贝胺
其他抗抑郁症药：曲唑酮、米安色林
3．三环类抗抑郁药（TCAs）
(1).化学结构
都有2个苯环和1个杂环，故统称为三环类（TCAs）抗抑郁药

(2).作用机理
主要阻断去甲肾上腺素和5－羟色胺递质的再摄取，从而增加突触间隙这二种递质的浓度而发挥抗抑郁作用。
(3). TCAs阻断不同的受体可能产生的不良反应
M受体阻断：口干、便秘、眼压升高、排尿困难、认知功能受损
α1受体阻断 ：体位性低血压、头昏、嗜睡
α2受体阻断 ：对抗可乐啶的降压作用
H1受体阻断 ：镇静、体重增加
(4).米帕明（imipramine，丙咪嗪）药理作用
Ⅰ对中枢神经系统的作用：抗抑郁作用
机理：抑制NA、5-HT再摄取，从而使突触间隙的递质浓度增高，促进突触传递功能而发挥抗抑郁作用。
Ⅱ对植物神经系统的作用
明显阻断M受体：视力模糊、口干、便秘和尿潴留等。
Ⅲ对心血管系统的影响
降低血压，致心律失常，其中心动过速较常见。心电图可出现T波倒置或低平
对心肌有奎尼丁样直接抑制效应。（阻断单胺类再摄取从而引起心肌中NA浓度增高有关
(5).丙米嗪临床应用
Ⅰ治疗抑郁症
Ⅱ治疗遗尿症
Ⅲ 焦虑和恐怖症

(6).丙米嗪不良反应
Ⅰ 常见阿托品样作用：口干扩瞳视力模糊、便秘；乏力、肌肉震颤
Ⅱ 肝功能异常
Ⅲ 粒细胞缺乏
Ⅳ 从抑制转为躁狂状态
(7). TCAs药物相互作用
增强中枢抑制药的作用
对抗可乐定，胍乙啶的降压作用
与苯海索或抗精神病药合用时，会加强抗胆碱效应
与单胺氧化酶抑制药合用，NA增高致血压升高等不良反应
(8). 阿米替林 （amitriptyline，依拉维）与丙米嗪相比，阿米替林对5－HT再摄取的抑制作用明显强于对NA再摄取的抑制；镇静作用和抗胆碱作用也较明显。
(9). 氯米帕明(clomipramine，氯丙咪嗪) 
药理作用和应用类似于丙咪嗪，但对5－HT再摄取有有较强的抑制作用，而其活性代谢物去甲氯丙米嗪则对NA再摄取有相对强的抑制作用
4．NA再摄取抑制药
地昔帕明（desipramine去甲丙米嗪）
是一强效NA再摄取抑制剂，其效率为抑制5－HT再摄取的100倍以上
应用于轻中度抑郁症，脑内NA缺乏为主的抑郁症。

5．选择性5－HT再摄取抑制药
氟西汀（amitriptyline，百忧解）
是一种强效选择性5－HT摄取抑制剂，比抑制NA摄取作用强200倍。对抑郁症的疗放与TCAs相当，耐受性与超量安全性优于TCAs。此外该药对强迫症、贪食症亦有疗效。
氟西汀与MAO抑制剂合用时须警惕 “5-羟色胺综合征”的发生
名词：5-羟色胺综合征
通常是氟西汀与MAO抑制剂合用时发生，初期阶段主要表现为不安、激越、恶心、呕吐或腹泻，随后高热、强直、肌阵挛或震颤、植物神经功能紊乱、心动过速、高血压、意识障碍，最后可引起痉挛和昏迷，严重者可致死，应引起临床重视
6．单胺氧化酶抑制药（MAOIs）苯乙肼 （pheneizine）非选择性MAO抑制剂
机理：不可逆性抑制MAO（A型和B型），并在一定程度上抑制单胺摄取。用药后单胺神经末梢突触间隙释放的单胺明显增多
适应证：轻、中度抑郁症，包括抑郁性神经症，尤其适用于伴有焦虑的抑郁症
作为非选择性MAO抑制剂，不良反应较多
吗氯贝胺（moclobemide）选择性MAO－A抑制剂
其不良反应明显低于其他MAO抑制剂
7．其他抗抑郁症药曲唑酮 （trazodone）
抗抑郁作用机制目前还不清楚，可能与抑制5－HT摄取有关
用于治疗抑郁症，具有镇静作用，适于夜间给药
米安色林（mianserin）
一种四环类抗抑郁药。
机理：对突触前?2肾上腺素受体有阻断作用，是通过抑制负反馈而使突触前NA释放增多。
疗效与TCAs相当。
不良反应：较少抗胆碱能样副作用。常见头晕、嗜睡。有引起粒细胞缺乏症和再障贫血的报告，须进行血常规监测。

（三）抗躁狂药
抗躁狂药（antimania drug）又称心境稳定剂（mood stabilizer）不是简单的抗躁狂，有调整情绪稳定作用，防止双相情感障碍的复发。治疗躁狂发作时，不会导致情感的逆转，即转向抑郁。目前临床最常用的药物是碳酸锂（lithium carbonate）。
1．碳酸锂应用史
1817年发现。原先用于治疗痛风。
1949年，Cade发现锂的镇静作用，首先应用于躁狂病人。
1960s年代，有了血锂浓度的测定后，其价值重新得到肯定
至今仍是双相情感障碍躁狂发作和预防复发的首选药物
2．碳酸锂药理作用及可能机制
药理作用：主要是锂离子发挥药理作用
可能机制：
抑制NA、DA从神经末梢的释放，并促其再摄取，使突触间隙NA含量减少
干扰脑内磷脂酰肌醇系统的代谢（抑制肌醇的生成，减少PIP2的含量）
影响Na＋、Ca2＋、Mg2＋的分布，影响葡萄糖的代谢。
3．碳酸锂体内过程
口服吸收快而完全。在体内无代谢变化。经肾脏排泄，在近曲小管与钠竞争重吸收，增加钠盐可促锂排出。
4．碳酸锂临床应用
治疗躁狂症及精神分裂症的躁狂兴奋。
治疗躁狂抑郁症（manic－depressive psychosis），该病的特点是躁狂和抑郁的双向循环发生。碳酸锂主要用于抗躁狂，但有时对抑郁症也有效
5．碳酸锂不良反应
(1).胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等（与锂盐刺激粘膜有关）
(2).锂盐中毒：锂盐安全范围较窄，易出现中毒症状
临床表现：恶心、呕吐、腹痛、腹泻和细微震颤。较严重的毒性反应涉及神经系统，包括精神紊乱、反射亢进、明显震颤、发音困难、惊厥、直至昏迷与死亡。
抢救措施：立即停药，洗胃导泻补充生理盐水，促锂盐排出。必要时进行血液透析。
(3).锂盐中毒预防：每日进行血锂浓度监测，并调整剂量。用药期间保持钠的摄入量，避免使用排钠利尿剂
安全范围：0.8-1.2mmol/L（治疗浓度）
>1.5mmol/L 出现中毒
>2.0mmol/L 严重中毒