肝病患者慎用的药物

有些药物对肝有损害，正常人用药时要注意。有肝功能不全的患者尤其要谨慎，防止发生药源性肝损伤。,,,0.0.0.0 91052,217,肝功能不全时根据肝功能减退时，对有关药物药动学影响和发生毒性反应的可能性可将药物分为以下4类，作为给药方案的调整时参考。
　　1．由肝脏清除，但并无明显毒性反应的药物须谨慎使用，必要时减量给药。
　　2．要经肝或相当药量经肝清除，肝功能减退时其清除或代谢物形成减少，可致明显毒性反应的药物这类药在有肝病时尽可能避免使用。
　　3．肝肾两种途径清除的药物在严重肝功能减退时血药浓度升高，加之此类病人常伴功能性肾功能不全，可使血药浓度更明显升高，故须减量应用。
　　4．要经肾排泄的药物 在肝功能障碍时，一般无须调整剂量。但这类药物中的肾毒性明显的药物，在用于严重肝功能减退者时，仍需谨慎或减量，以防肝肾综合征的发生。,,,0.0.0.0 91053,217, (一)吸收
　　 肾功能不全患者肾单位数量减少、肾小管酸中毒。如维生素D羟化不足，可导致肠道钙吸收减少。慢性尿毒症患者常伴有胃肠功能紊乱，如腹泻、呕吐，这些均减少药物的吸收。
　　 (二)分布
　　 肾功能损害能改变药物与血浆蛋白的结合率。一般而言，酸性药物血浆蛋白结合率下降(苯妥英钠、呋塞米)；而碱性药物血浆蛋白结合率不变(普萘洛尔、筒箭毒碱)或降低(地西泮、吗啡)。其作用机制为：①血浆蛋白含量下降；②酸性代谢产物蓄积，竞争血浆蛋白，使药物蛋白结合率下降；③血浆蛋白结构或构型改变，导致药物与蛋白结合点减少或亲和力下降。
　　 肾功能不全，血浆蛋白结合率改变，药物分布容积也可改变。大多数药物表现为分布容积增加，某些蛋白结合率低的药物，如庆大霉素、异烟肼等分布容积无改变。例外的是，地高辛分布容积减少。
　　 肾功能不全所致药物蛋白结合率及分布容积改变的临床意义很难预测。一方面，药物蛋白结合率下降，游离血药浓度增高，作用增强，毒性增加，但另一方面，分布容积增加，消除加快，半衰期缩短。
　　 (三)代谢
　　 肾脏含有多种药物代谢酶，氧化、还原、水解及结合反应在肾脏均可发生，所以肾脏疾病时，经肾脏代谢的药物生物转化障碍。如尿毒症患者维生素D，的第二次羟化障碍。
　　 由于肾功能受损，药物的代谢也可能发生改变。如药物的氧化反应加速，还原和水解反应减慢，对药物的结合反应影响不大。肾功能损害患者对苯妥英钠、苯巴比妥和普萘洛尔的排泄均较正常人快。
　　 (四)排泄
　　 肾功能损害时，主要经肾脏排泄的药物消除减慢，血浆半衰期延长。
　　 (五)机体对药物的敏感性,,,0.0.0.0 91054,217,         1．明确诊断，合理选药。
　　 2．避免或减少使用肾毒性大的药物。
　　 3．注意药物相互作用，特别应避免与有肾毒性的药物合用。
　　 4．肾功能不全而肝功能正常者可选用双通道(肝肾)排泄的药物。
　　 5．根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间，必要时进行TDM，设计个体化给药方案。 ,,,0.0.0.0 91055,217,　有些药物对肾脏有损伤，正常人用药时需注意，肾病患者尤其要注意，防止发生药源性肾损害。,,,0.0.0.0 91056,217, 当肾功能不全患者必须使用主要经肾脏排泄并具有明显的肾毒性药物时，应按肾功能损害程度严格调整剂量，有条件的可作血药浓度监测．，实行个体化给药。剂量调整通常以减量法、延长给药间隔和二者结合三种方式调整给药方案。减量法即将每次剂量减少，而用药间隔不变，该法的血药浓度波动幅度较小。延长给药间隔即每次给药剂量不变，但间隔延长，血药浓度波动大，可能影响疗效。
　　 1．简易法按肾功能试验结果估计肾功能损害程度调整剂量。其中内生肌酐清除率反映肾功能最具参考价值，血肌酐其次，血尿素氮影响因素较多。肾功能轻度、中度和重度损害时，抗菌药每日剂量分别减低至正常剂量的2／3～1／2，1／2～1／5，1／5～1／10。
　　 2．根据内生肌酐清除率调整用药方案该法较准确(详见药学计算或个体药)。
　　 3．其他可按药物说明书上介绍的各种图、表、公式调整用药剂量与给药间期。
　　 4．个体化给药使用治疗窗窄的药物有条件的应进行血药浓度监测，使峰浓度与谷浓度控制在有效而安全的范围(详见个体化给药一节)。,,,0.0.0.0 91057,217,血液透析(hemodialysis，HD)是利用人造透析膜两侧小分子溶质的弥散和水的超滤作用，达到清除体内代谢废物或毒物，纠正水、电解质与酸碱失衡的目的。标准的血液透析常分为慢性(维持性)血透和急性(短期)血透两种形式。
　　1．血液透析适应证①急性肾衰竭。②慢性肾衰竭。③急性药物或毒物中毒。适用于水溶性、与蛋白和血浆成分结合较少的小分子药物或毒物中毒。④其他：如高钙血症、高尿酸血症、高镁血症、梗阻性黄疸患者的术前准备。
　　2．血液透析的相对禁忌证需要说明的是血液透析无绝对禁忌证，只有相对禁忌证，患者出现下述情况时血透应该慎重考虑。①严重休克。②心功能衰竭或心律失常不能耐受体外循环。③急性脑出血及其他严重出血。④精神异常不合作者。⑤恶性肿瘤晚期，极度衰竭者。,,,0.0.0.0 91058,217,腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是利用腹膜为半透膜，借助于腹膜两侧毛细血管内血浆与腹膜 腔内透析液之间溶质梯度和渗透梯度进行弥散、渗透而清除体内过多的水和电解质，并排出体内代谢产物，纠正酸中毒，替代肾脏部分功能，是肾衰竭常用的替代方法，也可用于药物中毒。
　　腹膜透析适应证：①急性肾衰竭。②慢性肾衰竭。③急性中毒，如巴比妥、地西泮与抗抑郁药，生物毒素如鱼胆、蜂毒与毒蕈碱，农药，杀虫剂中毒等。④其他：如急性胰腺炎，广泛性化脓性腹膜炎，肝性脑病，黄疸及牛皮癣等；器质性心脏病，凝血功能障碍如血友病，颅内出血伴有肾衰竭等。,,,0.0.0.0 91059,217,透析液(dialysate)是主要按细胞外液电解质浓度人工配制的溶液，其中加葡萄糖调整渗透压。用 于治疗肾衰竭和毒物中毒，可选择性地自血中除去有毒物质、电解质和过多的体液。血液透析是透析液和患者血液经人工合成的半透膜进行离子(或分子)交换的过程，腹膜透析的交换是经腹膜实现的。碳酸氢盐透析液容易释放C02，降低碳酸氢盐浓度，并且可滋生细菌，为了避免上述弊病，碳酸 氢钠与钙、镁离子分开，最好以固体存放，现用现配。容器开放l2h的碳酸氢钠浓缩液不能再继续使用。碳酸氢盐透析液主要的并发症为细胞碱中毒及血中C02中毒。透析液处方因用途、血透机型、习惯、厂牌不同而种类繁多，使用方法也不相同。,,,0.0.0.0 91060,217,采用透析疗法时，药物可能会从患者的血液中经透析被清除。原因是透析过程是一个基于浓度梯度的被动扩散过程，在这个过程中，药物通过透析膜从血液进入透析液中(同时伴对流、超滤等方式)。影响药物通过透析膜的因素有：①药物的特性，如分子大小、水溶性、蛋白结合率、分布容积等；②透析器的特性，如透析膜的组成成分、孔径大小、滤过面积、透析液流速等；③血液成分阻力及透析液成分阻力。一般情况下，分子量大于500的药物、低水溶性的药物、血浆蛋白结合率高的药物、分布容积大的药物不易通过透析膜被清除。
　　 用于估计透析清除率(C1HD)的公式如下： C1HD =Q(Ci—Co)／C i
　　 式中，Q表示出透析器的血流量；Ci表示入透析器时某药的血浓度；C0表示出透析器时某药的血浓度。
　　 透析期间药物的总清除率等于C1HD加上内源性的药物清除率，而透析期间被透析清除的药物总量可通过透析液中药物浓度乘以透析液体积而计算得出。
　　 被透析清除的药物在透析后酌情追加剂量，使之能达到有效的治疗浓度。是否要追加剂量，关键在于患者所用透析器的特性(类型)。一般每个透析日里补上一个维持量，但必须严密观察病情，有条件应随时监测血浆药物浓度。
　　 肝、肾功能障碍时，注意做到用药剂量个体化，可获得满意的治疗效果而不增加不良反应。虽然以上介绍了一些用于调整给药剂量的方法，但真正做到剂量个体化应尽可能根据药物的药动学特点和患者状况来制定给药方案。,,,0.0.0.0 91061,217, 1．血透患者临床用药要严格按医嘱用药要尽量减少使用药物种类，并且使用能够达到药效的最低剂量及保证药效的给药时间。
　　 2．透析患者常用药物
　　 (1)磷结合剂健康的肾脏可以清除额外的磷，并将其从尿液排出。但是，磷不能通过透析充分地被清除，因而蓄积于血液中，出现高磷血症。长期的高磷血症还会导致心脏、血管的钙化，易出现心力衰竭、心律失常等并发症。多数腹膜透析患者都服用“磷结合剂”类的钙剂，目的是为了防止过多的磷从胃肠道吸收。注意必须在进食的同时服用，否则无效。但服用量大时易出现高钙血症。
　　 (2)维生素D肾脏功能发生衰竭时，就会缺乏活性形式的维生素D。部分透析患者需要服用活性维生素D，以补充维生素D。应在晚上睡前服药。目前临床常用的药物是骨化三醇和阿法骨化醇。
　　 (3)铁剂铁剂帮助身体合成红细胞。不要在服用钙剂的同时服用铁剂，因为它们可互相络合而不能发挥药效，也不要在服药的同时饮用茶水，这样会降低药效。宜在两餐中间服用铁剂。
　　 3．许多透析患者因特殊需要而使用的其他药物
　　 (1)胰岛素许多糖尿病患者使用药物胰岛素，以降低血糖水平。糖尿病患者每天皮下注射胰岛素。糖尿病腹膜透析患者也可以在灌液前将胰岛素注入透析液袋内，使胰岛素随透析液从腹腔吸收人血从而降低血糖。
　　 (2)肝素纤维蛋白有时可阻塞导管而造成透析液排出困难。使用肝素可减少排出液中的纤维蛋白。进入透析液的肝素会停留在透析液中，不会进入身体。
　　 (3)抗高血压药水负荷过多是肾衰竭患者高血压的一个主要原因，很多腹膜透析患者随着充分透析和水负荷的纠正，抗高血压药需要逐渐减量，大多数患者甚至不需要再服用抗高血压药。,,,0.0.0.0 91062,217,          1．血液和腹膜透析均可清除的药物 阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素、奈替米星、链霉素、妥布霉素、氟胞嘧啶、头孢拉定、头孢噻吩、氨曲南、异烟肼、甲基多巴、米诺地尔、阿司匹林、硝普钠、锂盐、甲丙氨酯、苯巴比妥。
　　 2．能由血液透析清除但不能由腹膜透析清除的药物头孢唑林、头孢氨苄、头孢噻肟、头孢孟多、头孢西丁、头孢拉定、拉氧头孢、阿昔洛韦、美西林、阿莫西林、阿洛西林、氨苄西林、羧苄西林、美洛西林、青霉素、哌拉西林、替卡西林、氯霉素、甲硝唑、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、舒巴坦、茶碱、普鲁卡因胺、阿替洛尔、西咪替丁、雷尼替丁、对乙酰氨基酚、甲氨蝶呤、卡托普利。
　　 3．不能由透析清除的药物咪康唑、酮康唑、利福平、两性霉素B、头孢尼西、头孢哌酮、头孢曲松、氯唑西林、双氯西林、甲氧西林、苯唑西林、多西环素、米诺环素、万古霉素、克林霉素、红霉素、氯喹、洋地黄毒苷、地高辛、奎尼丁、利血平、可乐定、多塞平、二氮嗪、肼屈嗪、哌唑嗪、拉贝洛尔、硝苯地平、普萘洛尔、噻吗洛尔、硝酸异山梨酯、硝酸甘油、甲氧氯普胺、美沙酮、丙氧芬、阿米替林、丙米嗪、去甲替林、普罗替林、氯丙嗪、氟哌啶醇、卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、氮芥、苯丁酸氮芥、肝素、胰岛素。
　　 4．已知由血液透析清除，但是否由腹膜透析清除尚无可靠资料的药物 头孢克洛、头孢羟氨苄、头孢尼特、头孢呋辛、头孢匹林、克拉维酸、阿糖腺苷、亚胺培南／西拉司丁、溴苄胺、丙吡胺、依那普利、纳多洛尔、喷他佐辛、乙琥胺、扑米酮、甲泼尼松、硫唑嘌呤、环磷酰胺、氟尿嘧啶、别嘌醇、巯嘌呤、双嘧达莫。
　　 5．不能由血液透析清除，但是否由腹膜透析清除尚无可靠资料的药物 乙胺丁醇、萘夫西林、胺碘酮、氟卡胺、利多卡因、美西律、美托洛尔、维拉帕米、法莫替丁、氯苯那敏、吗啡、格列本脲、甲苯磺丁脲、地西泮、依他尼酸、氯噻酮、呋塞米、萘普生、保泰松、可的松、泼尼松、氢氯噻嗪、芬布芬、布洛芬、吲哚美辛、甲氯芬那酸、氯丙嗪、卡莫司汀、顺铂、洛莫司汀、氯贝丁酯、博来霉素、秋水仙碱。,,,0.0.0.0 91063,217,"　(一)清除未吸收的毒物

　　 (二)加速毒物排泄，减少吸收
　　 多数毒物经小肠及大肠吸收后引起肠道刺激症状，因此欲清除经口进入的毒物，除用催吐及洗胃外，尚需导泻及洗肠，使进入肠道的毒物尽可能迅速排出，以减少毒物在肠道的吸收。
　　 (三)中毒后药物的拮抗
　　 某些毒物有特效的拮抗剂，因此在进行排毒的同时，应积极使用特效拮抗剂。拮抗剂可分为三类。
　　 1．物理性拮抗剂药用炭等可吸附中毒物质，蛋白、牛乳可沉淀重金属，并对黏膜起保护润滑作用。
　　 2．化学性拮抗剂如弱酸中和强碱，弱碱中和强酸，二巯丙醇夺取已与组织中酶系统结合的金属物等。
　　 3．生理性拮抗剂生理拮抗剂能拮抗中毒毒物对机体生理功能的扰乱作用，例如，阿托品拮抗有机磷中毒、毛果芸香碱拮抗颠茄碱类中毒。