血药浓度与药物疗效的关系

　　 1．需要进行药物监测的情况TDM固然重要，但并非临床应用的所有药物都有必要进行TDM，判定一个药物是否需要TDM，首先要明确的是，血药浓度与药效关系密切，且有明确的有效血药浓度范围；然后对符合以下条件的情况有必要进行TDM：
　　 (1)治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强的药物如地高辛，治疗浓度范围为0．9～2．0ng/ml， 而>2．4ng／ml即为潜在中毒浓度。
　　 (2)具有非线性药动学特征的药物
　　 (3)药物体内过程个体差异大的药物某些药物相同剂量进入患者体内个体差异较大，如三环 类抗抑郁药。
　　 (4)中毒或无效时均存在危险药物，如用于器官移植手术后的抗排斥反应药物。如免疫抑制剂环 孢素、他克莫司等剂量不足影响移植器官的存活；剂量过大会出现不良反应。
　　 (5)需要长期使用某种药物一些慢性患者需要长期使用某种药物，可以引起药物在体内的蓄 积，应当定期监测血药浓度，以免发生蓄积中毒。

　　 (6)需要合并使用多种药物一些患者尤其是老年人，自身患有多种疾病，需要合并使用多种药物治疗，此时极易引起药物的相互作用，因而需要对某些易发生毒副作用的药物进行TDM。
　　 (7)采用非常规给药方案的药物 某些情况下医师根据患者的病情可采用非常规的特殊给药方案，如对于癌症化疗患者，有时可尝试使用大剂量的化疗药，此时也需要密切注意患者的血药浓度， 以防发生严重的毒性反应。
　　2．无需进行TDM的情况
　　(1)血药浓度与药效无明显相关，如某些细胞毒类抗肿瘤药。
　　(2)尚无明确的血药浓度治疗范围，如循证医学资料不多的新药。
　　(3)药效可通过明确的临床指标指示的药物，如抗高血压药、抗高血糖药。
　　(4)药物安全性高，如0TC药。
　　(5)疗程短的药物，如临时医嘱用药。

　　 1.样本采集时间药物在体内的血药浓度是随时间变化的，取样的时间不同，测得的血药浓度值也会不同。因此在TDM工作中取样时间的把握非常重要。取样时间的确定是根据TDM的目的及所使用的药物的药动学特点等因素决定的。
　　 (1)长期使用某药物而进行的定期监测，需要测定的是稳态浓度，应是在用药后至少5个半衰期 以后取样。如果是治疗指数低、安全范围窄的药物通常需要分别测定稳态的峰浓度和谷浓度。
　　 (2)需要确定某个具体患者的药动学参数，取样点不得少于l0个，时间段为3～5个半衰期，其 中吸收相、平衡相不得少于3个点，消除相至少4～6个点。
　　 (3)患者临床表现类似中毒症状，此时需要测定的是药物的峰浓度，如中毒情况紧急可随时取样以明确诊断。
　　 (4)毒副作用较强的药物应尽量减少药物的用量，此时应测定谷浓度。
　　 (5)某药使用中感觉疗效不明显，此时应测定谷浓度。
　　 2．测定何种指标
　　 (1)原型药物浓度 通常TDM工作中测定的都是血清或血浆中的原型药物浓度，有时需要测定全血中的药物浓度，如环孢素，主要浓集于红细胞中。
　　 (2)游离型药物浓度当某些情况下如药物相互作用等引起药物的血浆蛋白结合率发生改变时，虽然样本中原型药物的浓度不变，但直接决定药效的游离型药物浓度会发生改变，应测定游离型药物浓度，如苯妥英钠。
　　 (3)活性代谢物浓度 一些前体药物的活性代谢物作用强度大，浓度高，应测定活性代谢物浓度。如扑米酮、普鲁卡因胺 (4)对映体的浓度一些药物的分子结构中存在手性对映体，且其药理活性或毒性反应主要归因于其中一个对映体时，测定那个起决定作用的对映体的浓度比测定该药物总浓度更有意义。如华法林。