骨质疏松的概述

,,,0.0.0.0 90995,217,　 1．骨痛(胸、背、腰、膝等部位)。
　　 2．身体姿势出现圆背或凹圆背，因骨质疏松可引起骨结构松散，强度减弱，原有呈立柱状的椎体，每个约高2cm，受压变扇后每个椎体可减少1～3mm，因此由于24节的椎体缩短可使身高缩短或驼背，易出现椎体变形，椎体缩短，身体缩短3～4cm。
　　 3．下肢肌肉痉挛，指(趾)甲变软、变脆和易裂。
　　 4．骨密度检查可能低于同性别骨峰均值；早期进行检查雌、雄激素水平可能低于同性别均值。
　　 5．易发生病理性骨折，其特点为：①外伤史不明显；②骨折发生的部位相对地比较固定；③胸腰椎压缩骨折，如发生于胸10、胸11可以无明显症状，患者不感觉疼痛，但到胸12到腰椎1～3因为是脊柱活动较多的部位可出现疼痛。,,,0.0.0.0 90996,217,(一)非药物治疗
　　钙是保持骨骼强壮的关键物质，但并非唯一所需。保持健康的生活习惯、合理膳食、适度运动、常晒太阳，戒烟，少饮酒和咖啡、碳酸饮料也很重要。此外，减少和避免患者摔跤和外伤，降低骨折的风险。
　　物理因子治疗包括：
　　1．日光疗法光照可以使皮肤维生素D合成增加，促进骨钙沉着。因而提倡户外活动，接受阳光照射。但需注意的是，紫外线不能透过玻璃，因而隔着玻璃晒太阳，对增高体内维生素D是没有效果的。
　　2．脉冲电磁场刺激疗法可以促进成骨细胞中钙离子的内流，使成骨作用显著增强，从而改善骨代谢功能；同时加速骨组织生长，提高骨矿物质含量和骨密度，加速骨折的愈合。
　　(二)药物治疗
　　骨质疏松症属于中、老年人一种退行性病变的病症，鉴于其发病的多因素，因而很难以一种药物或一种治疗方法取得同一效果。
　　骨质疏松症的治疗一般多采用联合用药的方案，其药物包括：①促进骨矿化剂：钙制剂、维生素D；②骨吸收抑制剂：双膦酸盐、雌激素或选择性雌激素受体调节剂、降钙素；③骨形成刺激剂：甲状旁腺、氟制剂,,,0.0.0.0 90997,217, 1．雌激素应用注意事项
　　 2．雌激素受体调节剂应用注意事项
　　 3．降钙素应用注意事项
　　 4．双膦酸盐应用注意事项双膦酸钠盐的不良反应较少，主要表现在两个方面：一是胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻，高剂量依替膦酸钠的发生率可达20％～30％；另一不良反应是抑制骨质矿化，但仅见于第1代依替膦酸钠，是惟一的可导致骨软化药。第2代和第3代双膦酸盐则很少见骨软化，仅可引起肌肉骨骼疼痛、头痛。另当快速静脉注射依替膦酸钠和氯屈膦酸钠时，可见急性肾衰，后者还可引起白血病。另罕见的反应有帕米膦酸钠造成的脱发，替鲁膦酸钠引起的中毒性皮肤病，各种双膦酸盐注射可引起暂时性发热。
　　 5．钙制剂应用注意事项钙是体内最活跃的元素之一，在组成人体结构的诸元素中排序仅次于氧、碳、氢、氮元素，约占体重的2％。足量钙的摄入对骨生长发育起着重要的作用，钙制剂对维持老龄化有关的皮质骨骨量，使其丢失相对的减少有一定作用，但作用不及双膦酸盐、雌激素，但优予不补充钙剂者。
　　 6．维生素D及其衍生物应用注意事项
　　 7．对骨质疏松症的治疗重在预防，因为骨质疏松后一旦发生骨小梁断裂，任何治疗均无法使其恢复，因此，采取预防措施，阻止骨吸收加速，防止骨组织的穿孔性变化，比发生后再进行治疗的意义更大，节约治疗费用。
　　 8．提倡联合用药，但不宜足量联合两种骨吸收抑制剂，长期应用两种骨吸收抑制剂，可能出现大量得不到修补的微骨折积累，增加骨脆性和骨折危险性。原因如下：一是骨吸收被抑制时，一定伴随骨形成被抑制；二是可增加骨折的危险性。
　　 9．HRT应用可增加乳腺癌、冠心病、心肌梗死、脑卒中、子宫内膜病变、静脉血栓的危险性，目前争论较大。追其根源在于两点顾忌：一是HRT可能增加乳腺癌、子宫内膜癌的发病几率；二是其有潜在致心血管事件的隐患。利弊相依，应缜密权衡。
　　 10．影响骨代谢的营养素除钙制剂和维生素D外，尚有其他微量元素(磷、镁、铜、铁、锌、锰)、维生素(K、A、c、K)、蛋白质、脂肪、糖，宜注意综合平衡。,,,0.0.0.0 90998,217,抑郁症(depression)是一种常见的精神障碍，以持续的心境恶劣与情绪低落、兴趣缺失、思维活动缓慢、言语动作减少、精力不足等为主要临床特征的一组精神障碍，常伴随认知或精神运动障碍或躯体症状等。根据抑郁发作的严重程度分为轻度、中度及重度。
　　抑郁症的发病年龄在l6～35岁，病因未明。而更年期抑郁症则是在人由中年向老年过渡期所发生的以情绪忧郁、焦虑紧张为主要症状的一组综合征。常见于50～60岁的男性或45～55岁的女性，但女性的发病率高。
　　在更年期内，人体内分泌功能减退，尤其是性腺功能的变化，使体内的一系列平衡失调，神经和精神活动稳定性降低，对各种环境的适应力下降。对各种精神因素、外界刺激和身体疾病都比较敏感，耐受力较差，以致工作和生活上一些易引起紧张、悲伤、忧虑或身体疾病都可成为抑郁症的诱因。,,,0.0.0.0 90999,217,抑郁症起病可缓可急，以缓慢者居多，病程初始有头昏、头痛、失眠、全身乏力、食欲减退或工作能力下降，后渐发展为明显忧郁、焦虑、猜疑等症状。抑郁的症状如忧郁、焦虑、猜疑等常表现为晨重晚轻。主要表现在以下5个方面。
　　 1．忧郁情绪低落、精神萎靡、悲观绝望、幻觉妄想、、有明显自责感，常把过去的琐事重提，认为自己的错误严重、罪孽深重，不思饮食或拒食，拔头发或割皮肤，甚至跳楼或自杀。
　　 2．焦虑在情绪低落的同时，患者焦虑不安、紧张恐惧、坐立不安。此为更年期抑郁症与其他抑郁症的显著差别之一。患者表现为瞻前顾后、心神不宁、犹如大祸临头、惶惶不可终日，稍有惊动便不知所措。
　　 3．猜疑敏感多疑，发病后常把生活中所遇到的事件联系起来，在自罪自责的基础上，认为别人会讨厌或陷害他，严重者形成明显的被迫害妄想。或把身体的不适和听到的病情结合而夸大，形成疑病妄想。
　　 4．自主神经紊乱有些人可出现早醒、厌食、消瘦，女性患者可有月经失调、闭经，男性患者可有阳痿、性欲减退。
　　 5．躯体症状多数人有心率加快或减慢、四肢麻木、肢端发冷、出汗、头晕、头痛、乏力、食欲不振、关节痛、便秘、腹泻等。,,,0.0.0.0 91000,217, (一)非药物治疗
　　 1．心理治疗心理治疗可增加药物治疗的依从性。认知行为治疗和人际关系治疗是抑郁症治疗中应用和研究最多的心理疗法，这两种疗法都能有效缓解抑郁症急性期的症状和治疗慢性抑郁症状，若联合药物治疗可使有效率从48％提高到73％。另有报道，人际关系治疗和认知行为治疗联合小剂量抗抑郁药均能降低抑郁症的复发率。
　　 2．电休克治疗(ECT)ECT可作为严重消极、自杀、木僵、拒食等重型抑郁患者的首选治疗，对难治性抑郁症者也应联合ECT治疗。
　　 3．体育疗法剧烈的有氧运动可以改善情绪，减轻焦虑，增进食欲、睡眠、性兴趣、性功能和自尊，改善抑郁状态，提升患者的自尊心，改善记忆和判断力。
　　 4．音乐疗法音乐通过声波有规律的频率变化作用于大脑皮质，并对丘脑下部和边缘系统产生效应，提高皮层神经的兴奋性，活跃和改善情绪状态，消除外界精神心理因素所造成的“紧张状态”，调节激素分泌、血液循环、新陈代谢等，提高应激能力，改变人的情绪和身体功能状态。
　　 5．重复经颅磁刺激疗法(rTMS)高频磁刺激能兴奋大脑皮质中水平走向的联接神经元，并可导致大脑皮质局部代谢水平增高，有明显抗抑郁作用。
　　 6．认知疗法寻找更多的乐趣。对于轻度抑郁者可拜访朋友，接受按摩，饲养宠物，装饰房屋，度假旅游。
　　 7．食物治疗补充维生素B1、B2、B6、B12、维生素c、烟酸、叶酸和泛酸。
　　 8．光线疗法季节性抑郁是由于冬季缺乏阳光引起的，每日在特殊的装置面前光照半小时，可改善60％～80％的冬季抑郁症患者的情绪。
　　 (二)药物治疗,,,0.0.0.0 91001,217,(1)因人而异应用抗抑郁药，须全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、合并症，予以个体化用药。
　　 (2)应尽可能单一用药，以避免发生药物相互作用，只有在足量、足疗程单一用药治疗无效时，方可考虑两种作用机制不同的抗抑郁药联合使用。一般情况不主张联用两种以上抗抑郁药。同时，应从小剂量开始，逐步递增剂量，使药品不良反应减至最少，以提高用药的依从性。当小剂量疗效不佳时，可根据药品不良反应和患者对药物的耐受情况，渐增至足量(有效剂量上限)。
　　 (3)抗抑郁药种类繁多，虽作用机制不尽相同，但每一种药物大约只对70％左右的患者有效，有一部分患者治疗无效。
　　 (4)联合治疗经过两种以上作用机制的药物足疗程治疗仍然无效的难治性抑郁症，及对抗抑郁剂产生快速药物抵抗反应者，可尝试联合用药，包括两种抗抑郁药合用、抗抑郁药与情感稳定剂(锂盐)合用、抗抑郁药与非典型抗精神病药合用。
　　近期研究显示，抗抑郁剂氟西汀与抗精神病药如奥氮平、利培酮等联合应用，治疗抑郁症的疗效和安全性均比较理想。
　　 (5)抗抑郁药的起效时间通常在2～4周，一般4～6周方可显效，即便是起效较快的米氮平和文拉法辛，也需l周左右的时间，因此，要有足够的耐心，选择一种药治疗后至少使用4周以上再判定效果，切忌频繁换药。
　　 (6)SSRl可通过乳汁分泌而影响婴儿，动物试验表明有致畸危险。
　　 (7)SSRl若与单胺氧化酶抑制剂(MAOI)呋喃唑酮、异烟肼、帕吉林、苯乙肼、丙卡巴肼等联合应用可出现5-羟色胺综合征，必须停用MAOl后14d才可应用SSR!，反之亦然。与5-羟色胺激动剂曲马多、氯米帕明、阿米替林、丙米嗪、芬氟拉明、苯丙胺联合应用可致5一羟色胺综合征。与乙醇合用可增加精神和运动技能损害的危险性。,,,0.0.0.0 91002,217,血循环中甲状腺激素过多而引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征称为甲状腺毒症(thyrotoxicosis)；由于甲状腺腺体本身功能亢进，甲状腺激素合成和分泌增加或因血浆甲状腺激素(T3、T4)水平增高所致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)，以下简称甲亢。
　　甲状腺疾病有一定的遗传倾向，女性、有家族史、受到精神创伤和感染者发病率较高。虽甲亢的诱发原因与自身免疫、遗传因素有关，但发病与否却和环境因素有密切相关。包括：①感染如感冒、扁桃体炎、肺炎等；②外伤、创伤等；③精神刺激如精神紧张、忧虑等；④过度疲劳；⑤妊娠早期可能诱发或加重甲亢；⑥碘摄人过多，过多食用海带等海产品或由用药如胺碘酮等所诱发。,,,0.0.0.0 91003,217,
　　(一)甲状腺功能亢进症的类型
　　甲亢按病因不同可有多种类型，其中最常见的是弥漫性甲状腺肿伴甲亢，约占全部甲亢的90％，男女均可发病，但以中青年女性最多见，20岁左右居多，男女比例为1：4～6。
　　甲亢是一种自身免疫性疾病，女青年在体内雌激素水平较高，一旦受到强烈的精神刺激或者严重感染，易感者在此时雌激素就会使T淋巴细胞失去平衡，T淋巴细胞便不能制约B淋巴细胞，B淋巴细胞在血凝素的激活作用下，就会产生一种促使甲状腺增生的“刺激性抗体”，这种抗体可与甲状腺亚细胞成分结合，兴奋甲状腺滤泡上皮，分泌过多的甲状腺激素，从而引起甲亢。
　　(二)甲状腺功能亢进症的临床症状
　　主要为多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群，神经和血管兴奋增强，以及不同程度的甲状腺肿大和眼突、手颤、心脏杂音等为特征，严重的可出现甲亢危象、昏迷甚至危及生命。
　　(三)实验室检查
　　血清游离甲状腺激素(T3、T4)水平增加，血清超敏促甲状腺素(STSH)水平降低，血清促甲状腺素受体抗体(Ts-Ab)阳性或摄131I率升高。,,,0.0.0.0 91004,217, (一)非药物治疗
　　 1．保持营养均衡
　　 (1)为防止甲亢控制不良，患者应避免服用含碘的药物，如胺碘酮、聚维酮碘、西地碘等，并禁食富含碘食物如海带、紫菜、带鱼、墨鱼、海虾、海参、碘盐等。
　　 (2)给予充足的碳水化合物和脂肪，碳水化合物和脂肪可使蛋白质发挥其特有的生理功能。并给予充足的维生素，维生素利于调节生理功能，改善机体代谢，尤其是维生素B和c，同时应给予充足的钙和铁。
　　 (3)适当控制纤维素的食物，甲亢患者常有腹泻现象，如过多供给富含纤维素的食品会加重腹泻。
　　 2．按时作息，睡眠充足，劳逸结合。保证一日三餐，饮食应进高蛋白、高热量、高维生素食物，多食新鲜水果、蔬菜、蛋类、瘦肉、肝类等。患者出汗多，应保证足量饮水，戒烟戒酒，禁用浓茶、咖啡等兴奋性饮料。
　　 (二)药物治疗
　　甲亢的主要治疗药物是应用抗甲状腺药，如丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑，其他治疗药物尚有碳酸锂
　　其可抑制甲状腺激素分泌，主要用于对于抗甲状腺药和碘剂均过敏的患者，临时控制甲状腺毒症，剂量一次300～500mg，每8小时给予l次。
　　对甲亢初治患者、新生儿、儿童和20岁以下的患者，首选抗甲状腺药治疗，主要药物有丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑(他巴唑)和卡比马唑(甲亢平)，分为3个阶段
　　,,,0.0.0.0 91005,217,"　1．抗甲状腺药丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑和卡比马唑均可引起白细胞减少症，一般发生在用药初始的几个月，如及对停药，多在1～2周内恢复，故在用药期间必须定期监测血常规。粒细胞缺乏症发病有两种方式：一种是突然发生，一般不能预防；另一种是逐渐发生，一般先有白细胞计数减少，如继续用药，可转变成粒细胞缺乏症。对后一种发病可通过在用药期间定期监测白细胞来预防。在用药期间，应每周检查1次白细胞，如白细胞计数<3×109／L,时，一般需停药观察，如白细胞计数在3～4×109／1．应每隔1～3日检查l次，并服用促白细胞药利血生、鳖肝醇，必要时合用糖皮质激素治疗。粒细胞缺乏症一旦发生，应立即停用抗甲状腺药，并送医院进行抢救。因患者抵抗力弱，应在无菌隔离的病房抢救，给予大量的糖皮质激素和抗生素治疗。治愈后患者不能再用抗甲状腺药治疗甲亢。
　　2．对外周血白细胞计数偏低者、对硫脲类药过敏者慎用。如出现粒细胞缺乏或肝炎的症状和体征，应停止用药。老年患者发生血液不良反应的危险性增。若中性粒细胞<1．5×109／L应立即停药。
　　3．所有的抗甲状腺药均可透过胎盘屏障，引起胎儿甲状腺功能减退及甲状腺肿大，甚至在分娩时造成难产、窒息；但有明显甲亢的妊娠期妇女不加控制，对母亲和胎儿均有不利影响，所有对妊娠期妇女宜采用最小剂量的抗甲状腺药。另外，抗甲状腺药可由乳汁分泌，引起乳儿甲状腺功能减退，对哺乳期妇女应暂停哺乳。抗甲状腺药治疗时间较长，药物均有致畸作用，女性患者在恢复性生活后是否可以怀孕，应接受医师的指导。
　　4．用药期间应严格避免摄人高碘食物和含碘药物，以免病情加重，并致药效降低和用药剂量增加。
　　5．应用丙硫氧嘧啶应注意监护
　　6．应用甲巯咪唑应注意监护
　　7．应用卡比马唑应注意监护
　　8．应用碘剂时注意监护