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一例冠状动脉瘘致非出血性心包积液伴心包填塞及心源性休克的救治

作者：中华医学网发布时间：2026-04-07 09:12浏览：次

一例冠状动脉瘘致非出血性心包积液伴心包填塞及心源性休克的救治启示

冠状动脉瘘（CAF）是一种少见的先天性心血管畸形，指冠状动脉与心腔、大血管之间存在异常交通，其临床表现因瘘口大小、分流部位及分流量而异，多数患者终身无症状，少数可因分流异常引发严重并发症。本文结合1例冠状动脉瘘致非出血性心包积液、心包填塞及心源性休克的危重病例，复盘救治全过程，提炼临床诊疗要点与启示，为同类病例的早期识别、快速救治提供参考。

一、病例摘要

（一）主诉与现病史

患者，女性，52岁，因“突发胸闷、呼吸困难4小时，意识模糊1小时”急诊入院。患者4小时前无明显诱因出现胸闷、憋喘，呈持续性，活动后加重，伴大汗、乏力，无胸痛、咯血，无发热、咳嗽，自行休息后无缓解；1小时前出现意识模糊、烦躁不安，四肢湿冷，家人拨打120急诊送入我院。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病病史，无手术、外伤史，否认家族遗传性疾病史。

（二）入院查体

T 36.2℃，P 128次/分，R 34次/分，BP 70/40mmHg（多巴胺持续泵入下），SpO₂ 82%（面罩吸氧5L/min）。神志模糊，急性危重病容，面色苍白，四肢湿冷，甲床发绀。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心界向两侧扩大，心率128次/分，律齐，心音遥远，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，肝肋下3cm，质软，压痛阳性，移动性浊音阴性。双下肢轻度水肿。

（三）辅助检查

急诊心电图：窦性心动过速，ST-T段无明显抬高或压低，可见低电压（肢体导联QRS波群振幅＜0.5mV）。
床旁心脏超声（急诊）：心包腔内可见大量液性暗区，最大液深约28mm，左室舒张末期内径38mm，右室前后径25mm，左室射血分数（LVEF）35%；提示：大量心包积液、心包填塞，左心功能不全（中度），右心负荷过重；进一步探查发现，左冠状动脉前降支远端可见异常瘘口，瘘血直接引流至右心房，分流信号明显，冠状动脉近端轻度扩张。
实验室检查：肌钙蛋白I 0.32ng/mL（参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）28U/L（参考值0-25U/L）；BNP 1860pg/mL（参考值＜100pg/mL）；血常规：WBC 11.2×10⁹/L，N 78.5%，Hb 115g/L；肝肾功能、电解质基本正常，乳酸 4.8mmol/L（参考值0.5-1.6mmol/L），提示组织低灌注。
胸部CT：双肺轻度淤血，心包腔大量积液，心影扩大，未见明显肺部感染、肺栓塞及胸腔积液。

（四）初步诊断

1. 心包填塞；2. 大量非出血性心包积液；3. 心源性休克；4. 冠状动脉瘘（左冠状动脉前降支→右心房）；5. 左心功能不全（中度）。

二、救治过程（生死博弈，分阶段推进）

患者入院时已处于心源性休克、心包填塞状态，病情凶险，随时可能出现心脏骤停，救治核心围绕“解除心包填塞、稳定循环、明确病因、根治畸形”展开，分三个阶段推进，全程多学科协作（心内科、心外科、急诊医学科、重症医学科）。

（一）第一阶段：紧急解除心包填塞，挽救生命（入院0-2小时）

心包填塞是导致患者休克的直接原因，需立即穿刺引流，缓解心脏压迫，恢复心脏舒张功能。

紧急心包穿刺置管：在床旁超声引导下，采用Seldinger技术，经剑突下路径穿刺心包腔，成功置入引流管，首次引流出淡黄色清亮心包积液约500mL，患者血压立即升至90/60mmHg，心率降至110次/分，意识逐渐清醒，SpO₂升至92%，四肢湿冷症状缓解，心包填塞症状初步改善。
循环支持：持续泵入多巴胺（5μg·kg⁻¹·min⁻¹）+ 去甲肾上腺素（0.3μg·kg⁻¹·min⁻¹），维持血压在90-100/60-70mmHg；快速静脉补液（生理盐水500mL），纠正组织低灌注，监测乳酸变化；面罩吸氧改为无创呼吸机辅助通气（模式CPAP，压力8cmH₂O），改善氧合。
对症支持：给予呋塞米20mg静脉注射，减轻心脏负荷；监测心率、血压、血氧、中心静脉压（CVP），每15-30分钟记录一次，动态调整血管活性药物剂量。

（二）第二阶段：稳定循环，明确病因（入院2-72小时）

解除心包填塞后，重点在于稳定循环、排查心包积液病因，排除感染、结核、自身免疫性疾病、创伤等常见原因，明确冠状动脉瘘的具体情况。

循环优化：根据CVP（维持在8-12cmH₂O）、血压及尿量，调整补液速度和血管活性药物剂量，逐步减少去甲肾上腺素用量，48小时后停用去甲肾上腺素，仅保留多巴胺（2μg·kg⁻¹·min⁻¹）维持；复查乳酸降至1.8mmol/L，BNP降至890pg/mL，LVEF升至45%，心功能逐步改善。
病因排查：① 心包积液检查：引流液常规示淡黄色清亮，白细胞计数80×10⁶/L，单核细胞75%，蛋白定量28g/L，糖定量5.2mmol/L，腺苷脱氨酶（ADA）12U/L，细菌培养、结核菌素试验均阴性，排除感染、结核性心包积液；② 自身抗体、甲状腺功能检查均正常，排除自身免疫性疾病、甲状腺功能异常所致心包积液；③ 冠状动脉造影：明确左冠状动脉前降支远端存在一直径约3mm的异常瘘口，瘘血引流至右心房，冠状动脉主干及分支无明显狭窄，确诊为冠状动脉瘘（CAF），结合心包积液特点，明确非出血性心包积液为冠状动脉瘘异常分流所致。
持续监护：转入重症医学科，行有创动脉压、中心静脉压监测，持续心电监护，每日复查心脏超声、BNP、肝肾功能、电解质，监测心包积液引流情况，累计引流心包积液约1200mL后，引流液逐渐减少，72小时后复查心脏超声示心包积液最大液深约8mm，无明显心包填塞征象。

（三）第三阶段：根治畸形，预防复发（入院第4天-出院）

冠状动脉瘘是导致心包积液、心包填塞的根本病因，需通过手术封堵瘘口，彻底纠正异常分流，避免并发症再次发生。

手术方案选择：结合患者冠状动脉瘘的位置（左前降支远端→右心房）、瘘口大小（3mm），经多学科会诊，决定采用经皮冠状动脉瘘封堵术（微创），该术式创伤小、恢复快，适合该患者病情。
手术过程：在DSA引导下，经股动脉穿刺，将导管送至左冠状动脉前降支远端，明确瘘口位置后，送入封堵器（直径4mm），精准释放，造影确认瘘口完全封堵，无残余分流，冠状动脉血流通畅，手术顺利，历时约90分钟。
术后管理：术后返回重症医学科，继续给予抗血小板（阿司匹林100mg/日）、改善心功能（螺内酯20mg/日、美托洛尔12.5mg/日）治疗，监测血压、心率、心电图及心脏超声，术后24小时复查心脏超声示心包积液基本吸收，LVEF升至55%，无明显异常分流；术后48小时转入普通病房，逐渐停用多巴胺，恢复正常饮食，指导床上活动；术后7天复查，患者无胸闷、呼吸困难等不适，血压、心率正常，心脏超声示心包无积液，左心功能正常，顺利出院。

三、关键诊疗分析与机制探讨

（一）冠状动脉瘘致非出血性心包积液、心包填塞的发病机制

本例患者为成人冠状动脉瘘，瘘口位于左前降支远端，引流至右心房，属于“冠状动脉-心腔瘘”，其引发非出血性心包积液及心包填塞的核心机制的是：① 异常分流导致心脏负荷异常：冠状动脉血流未经过心肌供血，直接分流至右心房，导致左心室前负荷不足、右心室前负荷过重，长期异常分流可引发心功能不全，进而导致心包毛细血管通透性增加，液体渗出至心包腔，形成非出血性心包积液；② 瘘口附近血管压力异常：冠状动脉瘘远端因分流导致血流速度加快、压力增高，可能引发局部血管通透性增加，进一步加重心包积液；③ 急性加重因素：本例患者可能因瘘口短期内心流动力学改变（如瘘口轻微扩大、分流突然增加），导致心包积液快速增多，压迫心脏，引发心包填塞，进而导致心源性休克。

需注意：冠状动脉瘘所致心包积液多为非出血性，与创伤、主动脉夹层所致的出血性心包积液不同，其引流液多为淡黄色清亮，无红细胞增多，这一特点有助于病因鉴别。

（二）救治关键节点与决策要点

紧急心包穿刺是救命关键：心包填塞一旦确诊，需在超声引导下立即穿刺引流，快速缓解心脏压迫，这是逆转心源性休克的首要措施，本例患者穿刺后血压迅速回升，意识清醒，为后续治疗争取了时间；需避免盲目补液，以免加重心脏负荷，导致心包积液进一步增多。
病因排查需“先排除常见，再聚焦少见”：心包积液的常见病因包括感染、结核、自身免疫性疾病等，本例患者通过心包积液检查、实验室检查快速排除上述常见原因，结合心脏超声提示的冠状动脉异常分流，进一步行冠状动脉造影确诊，避免了漏诊、误诊。
根治性治疗需及时、精准：冠状动脉瘘是根本病因，单纯心包穿刺引流只能缓解症状，无法预防复发，需在患者循环稳定后，尽早行封堵术或外科手术，封堵瘘口，纠正异常分流；本例患者选择微创封堵术，创伤小、恢复快，符合患者病情需求，术后心功能快速恢复，无并发症发生。
多学科协作是危重患者救治的保障：本例患者病情复杂，涉及急诊、心内科、心外科、重症医学科等多个科室，多学科协作可快速制定救治方案，优化诊疗流程，降低救治风险，提高救治成功率。

（三）易漏诊、误诊点分析

冠状动脉瘘的隐匿性：多数冠状动脉瘘患者无症状，仅在体检时发现，本例患者既往无明显不适，突发症状时，易首先考虑急性心肌梗死、肺栓塞等常见急症，忽视冠状动脉瘘这一少见病因。
心包积液的病因鉴别：非出血性心包积液若未结合心脏超声的分流信号，易误诊为结核性、感染性心包积液，延误根本病因的治疗；本例患者心包积液为淡黄色清亮，ADA正常，细菌培养阴性，可排除常见感染、结核因素，提示需关注少见病因。
低电压心电图的意义：本例患者心电图提示低电压，是心包积液的典型表现，但需与心肌病、肺气肿等疾病鉴别，结合心脏超声可快速明确诊断。

四、救治启示与临床建议

本例患者的成功救治，为冠状动脉瘘致危重并发症的临床诊疗提供了重要启示，核心在于“早期识别、快速干预、精准根治”，具体临床建议如下：

（一）提高对少见心血管畸形的警惕性

对于突发心包填塞、心源性休克，且无明确高血压、冠心病、感染等病史的患者，需警惕冠状动脉瘘、主动脉夹层等少见心血管疾病，及时行心脏超声检查，重点观察冠状动脉有无异常分流、血管有无破口，避免漏诊。尤其是成人冠状动脉瘘，因症状隐匿，易被忽视，需结合辅助检查全面排查。

（二）心包填塞的紧急处理原则

心包填塞的核心救治原则是“快速解除心脏压迫”，超声引导下心包穿刺置管引流是首选紧急措施，操作简单、安全、有效，可快速缓解症状；同时给予循环支持，合理使用血管活性药物、补液，维持血压稳定，避免因循环衰竭加重病情。对于穿刺引流效果不佳、心包积液反复增多的患者，需及时考虑外科心包切开引流。

（三）病因治疗是预防复发的关键

对于冠状动脉瘘所致的心包积液、心包填塞，单纯对症治疗无法根治，需在患者循环稳定后，尽早行根治性治疗。目前，经皮冠状动脉瘘封堵术已成为多数冠状动脉瘘患者的首选治疗方案，具有创伤小、恢复快、疗效确切等优点；对于瘘口过大、位置特殊，无法行微创封堵的患者，需行外科手术修补，彻底纠正异常分流，避免并发症再次发生。