重度主动脉瓣狭窄合并多重心血管疾病行 TAVI 治疗 1 例报道

一、病例概况

入院查体

• 生命体征：BP 155/90 mmHg，HR 92 次 / 分，R 22 次 / 分，SpO₂ 92%（未吸氧）。
• 体征：神志清，端坐呼吸，颈静脉无怒张；双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音及哮鸣音；心界向左下扩大，心率 92 次 / 分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及 3/6 级收缩期喷射样杂音，向颈部传导；腹软，肝脾未触及；双下肢轻度凹陷性水肿。

初步诊断

1. 重度主动脉瓣狭窄（AS）；
2. 慢性心力衰竭急性加重（NYHA Ⅲ 级）；
3. 高血压病 3 级（很高危）；
4. 2 型糖尿病；
5. 慢性阻塞性肺疾病；
6. 冠状动脉粥样硬化性心脏病。

二、术前评估：多学科协作（MDT）精准评估风险与获益

（一）心脏结构与功能评估（核心）

1. 经胸超声心动图（TTE）
   • 主动脉瓣：瓣叶增厚、钙化，开放受限，主动脉瓣口面积（AVA）0.7 cm²，平均跨瓣压差 48 mmHg，峰值流速 4.8 m/s，符合重度主动脉瓣狭窄诊断；
   • 左心室：室间隔厚度 14 mm，左心室后壁厚度 13 mm（向心性肥厚），左心室舒张末期内径 58 mm，左心室射血分数（LVEF）45%（轻度减低）；
   • 合并症：二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流，肺动脉收缩压 45 mmHg（轻度肺动脉高压）。
    
2. 经食管超声心动图（TEE）
   • 进一步明确主动脉瓣解剖结构：三叶式主动脉瓣，瓣叶严重钙化，无瓣周脓肿、赘生物，主动脉窦部直径 32 mm，升主动脉直径 38 mm（无明显扩张），适合 TAVI 手术。
    
3. 心脏 CT 血管造影（CTA）
   • 主动脉瓣环：测量瓣环直径 23 mm，周长 74 mm，面积 4.2 cm²，选择26 mm 球囊扩张式瓣膜；
   • 入路血管：双侧股动脉直径均≥7 mm，无严重钙化、扭曲，适合经股动脉 TAVI；
   • 冠脉情况：左前降支（LAD）中段狭窄 50%，右冠状动脉（RCA）近段狭窄 40%，无严重冠脉狭窄需同期处理；
   • 排除主动脉夹层、主动脉瘤等禁忌证。
    

（二）多重心血管疾病综合评估

1. 冠心病：冠脉 CTA 提示多支血管轻中度狭窄，无急性缺血证据，术前优化药物治疗，暂不考虑同期 PCI。
2. 高血压 / 糖尿病：术前将血压控制在 130/80 mmHg 以下，血糖控制在空腹 7.0–8.0 mmol/L，避免围术期血压、血糖剧烈波动。
3. COPD：术前肺功能检查提示中度阻塞性通气功能障碍，给予支气管扩张剂雾化吸入，改善肺功能，降低围术期呼吸衰竭风险。
4. 心功能评估：NT-proBNP 3200 pg/ml（显著升高），6 分钟步行距离 280 m（重度受限），符合 TAVI 手术指征。

（三）手术风险评估

三、手术过程：经股动脉 TAVI，精准操作

（一）术前准备

• 全麻，气管插管，有创动脉压、中心静脉压监测；
• 双侧腹股沟区消毒铺巾，穿刺右侧股动脉（主入路）、左侧股动脉（辅助入路）；
• 全身肝素化（ACT 维持在 250–300 s）。

（二）手术步骤

1. 导丝建立轨道：经右侧股动脉送入猪尾导管至左心室，交换超硬导丝至左心室心尖部，建立手术轨道。
2. 球囊预扩张：沿导丝送入 22 mm 主动脉瓣球囊，快速充气扩张 1 次，解除主动脉瓣重度狭窄，监测血压、心率，无严重心律失常、主动脉夹层并发症。
3. 瓣膜植入：沿导丝送入 26 mm 球囊扩张式瓣膜系统，在 TEE 及 DSA 引导下，精准定位至主动脉瓣环水平，快速充盈球囊释放瓣膜；
   • 释放后即刻评估：主动脉瓣跨瓣压差降至 8 mmHg，峰值流速 1.8 m/s，无明显瓣周漏（微量），冠脉开口未受影响，血流动力学稳定。
    
4. 术后处理：撤出导丝、导管，缝合股动脉穿刺点，压迫止血；术后转入 ICU 监护。

四、术后管理：多重心血管疾病一体化管理

（一）术后即刻监护

• 生命体征：血压维持在 120–140/70–80 mmHg，心率 60–70 次 / 分，SpO₂ 95% 以上；
• 监测：持续心电监护、有创动脉压、中心静脉压、尿量、心肌酶、NT-proBNP；
• 并发症观察：无严重心律失常（如三度房室传导阻滞）、瓣周漏、卒中、血管并发症。

（二）药物治疗（个体化方案）

1. 抗栓治疗（核心）
   • 术后 1–3 个月：阿司匹林 100 mg qd + 氯吡格雷 75 mg qd（双联抗血小板），预防瓣膜血栓及支架内血栓；
   • 3 个月后：阿司匹林 100 mg qd长期维持，合并房颤者加用新型口服抗凝药（NOAC）。
    
2. 心衰优化治疗
   • 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：沙库巴曲缬沙坦 50 mg bid，逐步滴定至目标剂量；
   • β 受体阻滞剂：美托洛尔缓释片 23.75 mg qd，控制心率，改善心肌重构；
   • 利尿剂：呋塞米 20 mg qd，减轻容量负荷，改善肺淤血。
    
3. 基础疾病管理
   • 高血压：联合氨氯地平 5 mg qd + 厄贝沙坦 150 mg qd，严格控制血压；
   • 糖尿病：胰岛素泵控制血糖，空腹血糖维持在 7.0 mmol/L 左右；
   • COPD：继续支气管扩张剂雾化吸入，预防肺部感染。
    

（三）术后并发症处理

• 术后第 2 天出现频发室性早搏：给予胺碘酮 200 mg qd 治疗，3 天后早搏消失；
• 术后第 3 天出现轻度肾功能不全（肌酐 130 μmol/L）：给予水化、减少肾毒性药物，1 周后肾功能恢复正常。

五、术后随访与疗效评估

（一）短期随访（术后 1 个月）

• 症状：胸闷、胸痛、气促完全缓解，可正常步行，夜间憋醒消失，心功能改善至 NYHA Ⅰ 级；
• 复查 TTE：主动脉瓣跨瓣压差 7 mmHg，峰值流速 1.7 m/s，LVEF 提升至 52%，左心室肥厚减轻，无明显瓣周漏；
• 实验室检查：NT-proBNP 降至 850 pg/ml，心肌酶正常，肝肾功能、电解质稳定。

（二）长期随访（术后 6 个月、1 年）

1. 术后 6 个月：6 分钟步行距离提升至 450 m，心脏超声提示左心室舒张末期内径缩小至 52 mm，LVEF 55%，肺动脉压降至 30 mmHg；
2. 术后 1 年：无心力衰竭急性发作，无卒中、瓣膜血栓、血管并发症，生活质量显著改善，可从事轻度体力活动。

六、病例讨论与总结

（一）诊疗核心要点

1. 精准评估是前提：对于重度 AS 合并多重心血管疾病（高血压、糖尿病、冠心病、COPD）的老年患者，需通过 TTE、TEE、心脏 CTA 及多学科评估，明确手术指征、选择合适入路与瓣膜，规避围术期风险。
2. TAVI 是高风险患者首选：本例患者 EuroSCORE Ⅱ、STS-PROM 评分均为高风险，传统 SAVR 禁忌，TAVI 以微创、快速恢复的优势，成为最佳治疗选择，术后血流动力学显著改善。
3. 多重心血管疾病一体化管理：围术期及术后需同步优化高血压、糖尿病、冠心病、COPD 及心衰治疗，强化抗栓、抗重构、控制危险因素，降低远期并发症风险。
4. 严密随访是保障：术后定期复查心脏超声、NT-proBNP 及基础疾病指标，及时调整治疗方案，确保长期疗效。

（二）启示