深部真菌病(2)

 yptococcosis）是新型隐球菌（cryptococcus neoformans）引起的一种亚急性或慢性真菌病。最常见的是中枢神经系统隐球菌病。也可发生于肺、皮肤、骨和其他器官。

　　新型隐球菌是一种腐物寄生性酵母菌。可以从土壤、鸽粪和水果中分离出来，也可从健康人的皮肤、粘膜和粪便中分离出来。环境中的病原体主要通过呼吸道，也可通过皮肤或消化道进入人体引起疾病，或使成为带菌者。隐球菌病少数可为原发性，多数为继发性。后者以何杰金病和白血病病人并发隐球菌病者最多见。

　　病理变化

　　新型隐球菌为圆形或卵圆形和酵母菌，一般为单芽，厚壁，有宽阔、折光性的胶质样荚膜。隐球菌大小相差很大，不包括荚膜一般直径多在4～7μm左右。有些直径可达20μm。周围荚膜由粘多糖组成，厚约3～5μm。在HE染色组织切片中，隐球菌呈淡红色，不易察见。用PAS反应或爱先蓝染色则清晰可见。

　　隐球菌在组织内引起慢性炎症反应。病变与病期早晚有关，早期由于病原体产生大量荚膜物质，病变呈胶胨样。这些荚膜物质能抑制粒细胞的趋向性和吞噬作用，所以病灶内炎症反应轻微，中性粒细胞很少，只有少数淋巴细胞和组织细胞浸润。新鲜活动的病灶中可见大量隐球菌，并有多数呈出芽状态，悬浮于胶胨样荚膜物质中，有些病原体被巨噬细胞吞噬。

　　晚期病变为肉芽肿性。病变区域纤维组织增生，其间有大量巨噬细胞、异物巨细胞和淋巴细胞。多数巨噬细胞和异物巨细胞胞浆内都可有隐球菌。肉芽肿性病灶逐渐扩大可压迫周围组织，以后病灶可由纤维组织包围或形成纤维疤痕，一般不发生钙化。

　　中枢神经系统隐球菌病主要表现为脑膜炎。脑膜增厚，以脑底部最明显，蛛网膜下腔内有大量稠厚的胶胨样物质和少数巨噬细胞。有时细胞渗出物较多，并有肉芽肿形成。脑膜可与脑组织粘连，影响脑脊液循环。感染可沿血管周围间隙侵入脑组织，有时可在脑组织内（主要在灰质和基底节）形成许多小囊腔。镜下可见囊腔为扩大的血管周围间隙（图18-32），腔内充满隐球菌及其所排泌的胶样物质。其中的血管细小，有时可有血管内膜炎和血栓形成。周围脑组织可因缺血而发生软化。胶质细胞可有轻度增生。后期，肉芽肿性病灶可发生在脑膜、脑实质和脊髓。隐球菌性脑膜炎起病缓慢，临床症状与结核性脑膜炎相似，很容易误诊。脑实质病变范围较大时，常与脑的占位性病变混淆，脑脊液检查寻找病原体可确定诊断。

图18-32 脑隐球菌病

切片示脑组织内形成许多小囊腔，腔内充满隐球菌及其所分泌的凝胶样物质

　　许多隐球菌性脑膜炎病从都有肺部感染病史，并且有些隐球菌脑膜炎病人的肺部同时也有病变。因此，一般认为原发病灶在肺，病原体乃通过血道播散到脑、脑膜、皮肤、骨、内脏和身体其他部位；也有人认为鼻咽部隐球菌感染可通过淋巴道播散到脑。

　　肺隐球菌病可在肺组织内形成肉芽肿结节，大小不等，直径约1～8cm，可为单个或多个。多数在胸膜下形成单个小结节，有时可误诊为结核病或肺癌。镜下可见肉芽肿内有多数隐球菌和巨噬细胞。有时巨噬细胞排列在病灶周围甚似结核结节结构。有时病变为进行性，形成多数粟粒性肉芽肿结节和大的胶胨样病灶。

　　三、曲菌病

　　曲菌病（aspergillosis）由曲菌引起。曲菌是最常见的污染杂菌，种类很多，在人类曲菌病中，最常见的致病菌为烟曲菌（Aspergillus fumigatus）。曲菌生长迅速，在潮湿霉烂的谷物、稻草或腐烂的枯树叶中繁殖很快。因此谷仓、土壤、空气中常有大量曲菌孢子，可引起原发性肺曲菌病。外界环境中的曲菌孢子主要通过呼吸道进入人体。吸入的曲菌孢子不一定在人体内繁殖引起疾病。多数情况下曲菌是一种条件致病菌，只在机体抵抗力降低的基础上致病。

　　病理变化

　　曲菌可在身体许多部位引起病变，如皮肤、耳、鼻腔、眼眶、心、脑、肾、呼吸道、消化道等，而以肺部病变为最常见。曲菌在组织内可引起化脓，形成小脓肿。有时不化脓而发生组织坏死及出血，周围有多数中性粒细胞和单核细胞浸润。在小脓肿和坏死灶内有大量菌丝。曲菌并常侵入血管引起血栓形成，造成血管阻塞，可使组织缺血、坏死。慢性病灶有纤维组织增生，其中有大量淋巴细胞和单核细胞浸润，并杂有多数巨噬细胞和异物巨细胞。病灶内有大量菌丝。曲菌菌丝粗细均匀，直径约2～7μm，有隔，分支状，常成约45^°的锐角分支（图18-33），HE染色呈蓝紫色，PAS染色更为清晰，也可用镀银法显示。在陈旧的纤维肉芽肿性病灶内，曲菌菌丝可变形，粗细不匀，部分可膨大呈球状或小囊状。

图18-33 曲菌病

曲菌菌丝粗细均匀，有隔，呈锐角分枝

　　支气管和肺的曲菌病表现为支气管炎或支气管肺炎。在支气管粘膜或肺组织引起小脓肿形成和肺梗死。曲菌常在肺组织原有的空洞性病变，如肺结核空洞、支气管囊性扩张或肺脓肿等的空腔内繁殖。大量菌丝形成团块，称为曲菌球。一般为发生在上叶或下叶尖段。曲菌球逐渐增大，并可在空腔内移动，可引起咯痰和反复咯血。 还有一种过敏性支气管肺曲菌病。临床表现类似支气管哮喘，痰粘稠，痰液内可分离出曲菌。血及痰内嗜酸性粒细胞增多。血清IgE增高，并有抗曲菌抗原的沉淀抗体。发病机制可能与曲菌抗原引起变态反应，使支气管痉挛、分泌亢进有关。主要病变为近端小支气管破坏，引起中心性或近端支气管扩张。晚期造成肺组织纤维化。过去认为这种过敏性支气管肺曲菌病很少见，但近年来发现在接触大量曲菌孢子的人员中并不少见，并逐渐增多，值得注意。此病早期治疗可以恢复，可防止发展到晚期引起严重的支气管扩张和肺纤维化。

　　鼻窦的曲菌病可直接蔓延到眼眶和脑及脑膜。脑及脑膜的曲菌病也可由血源播散而来。曲菌易侵犯血管，引起小动脉和静脉坏死性脉管炎。当病人抵抗力低下时，可引起血源播散到心肌、脑、肾、消化道、肝、脾等器官，形成小脓肿和肉芽肿性病变。曲菌性心内膜炎可在心房或心室内膜及瓣膜上形成大的赘生物。消化道曲菌病多发生在小肠、胃、食管和舌，其粘膜表面坏死，形成溃疡。

　　四、毛霉菌病

　　毛霉菌病（mucormycosis）由毛霉菌引起。与其他真菌病之多呈慢性经过不同，毛霉菌病多表现为急性炎症，发展很快，常引起广泛播散，并常侵袭血管引起血栓形成和梗死。尤其是脑毛霉菌病可在短期内造成死亡。

毛霉菌常在霉烂的水果、蔬菜、干草、肥料内大量繁殖。因此土壤、空气内常有大量毛霉菌。毛霉菌孢子在空气中飞扬可通过呼吸进入鼻窦和肺（图18-34）。有时并可随食物进入消化道。但毛霉菌极少在健康人中引起疾病，毛霉菌病几乎全为继发。

图18-34 肺毛霉菌病

　　病理变化

　　毛霉菌病的病变主要为急性化脓性炎症。毛霉菌侵袭性很强，很快向邻近组织扩散，并且常侵犯血管，引起血栓形成和血道播散。毛霉菌侵犯血管比曲菌严重，造成血管阻塞和梗死者也较多。因此，组织的严重坏死、化脓可能是毛霉菌直接作用和霉菌栓子阻塞血管所共同造成的后果。有时病变可较为慢性，可见多数巨噬细胞和异物巨细胞，其间并有多量中性和嗜酸性粒细胞浸润，间质纤维组织增生，毛细血管壁增厚。病变部分包括坏死区、血管壁、血管腔和血栓内都有大量毛霉菌菌丝。毛霉菌菌丝粗大，壁厚，直径约5～60μm，大多数直径在10～15μm之间。不分隔，有时可形成皱褶，易误认为分隔。分支较少而不规则，常呈钝角或直角分支（图18-35）。在组织内一般无孢子，菌丝在HE染色切片中容易被苏木素着色，因此明显可见。PAS反应效果反而不好。巨噬细胞和异物巨细胞胞浆内也可见吞噬的菌丝。

图18-35 毛霉菌病

毛霉菌菌丝粗大，无隔，分支少而不规则 头面部毛霉菌病最常见于糖尿病酸中毒时。病原体由鼻粘膜侵入，在鼻粘膜上形成黑色坏死灶，然后向周围扩散，可蔓延到硬腭引起粘膜溃疡，并可蔓延到同侧眼眶，累及眼球、眶内软组织、血管和神经。毛霉菌侵入眼动脉引起血栓形成可造成颊部、眼眶内容物和眼睑梗死以及局