传染病--第一节　结核病(4)

死物质填满而成；或由多个结核病灶融合而成。结核球为相对静止的病变，可保持多年而无进展，或发生部分机化和钙化而转向愈合，临床上多无症状。但亦可恶化进展，表现为干酪样坏死灶扩大、液化、溃破包膜、形成空洞和经支气管播散。因结核球干酪样坏死灶较大，周围又有纤维包裹，药物不易发挥作用，所以临床上多采取手术切除。

图18-10 肺结核球

为纤维包裹境界分明略呈同心圆层状的干酪样坏死灶

　　6．结核性胸膜炎在原发性和继发性肺结核病的各个时期均可发生，按病变性质可分为渗出性和增生性两种。

　　（1）渗出性结核性胸膜炎：较常见，大多发生于原发性肺结核病的过程中，且大多发生于原发综合征同侧胸膜。由肺原发灶或肺门淋巴结病灶中的结核菌播散至胸膜所引起，或为弥散在胸膜之结核菌体蛋白引起的过敏反应。患者多为较大的儿童或青年。病变主要表现为浆液纤维素性炎。浆液渗出量多时则引起胸腔积液，也可为血性胸水。当积液量不多，附有纤维素之胸膜壁层和脏层在呼吸时发生摩擦，可听到摩擦音。胸腔积液明显时，叩诊呈浊音，听诊时语颤和呼吸音减弱，并有肺受压及纵隔移位等体征。经积极治疗，一般可在1～2月后完全吸收而痊愈。如渗出物中纤维素较多，则可因发生机化而使胸膜增厚和粘连。

　　（2）增生性结核性胸膜炎：是由肺膜下结核病灶直接蔓延至胸膜所致。常发生于肺尖，多为局限性。病变以增生性变化为主，很少有胸腔积液。一般可通过纤维化而痊愈，并常使局部胸膜增厚、粘连。

　　二、肺外器官结核病

　　肺外器官结核病除淋巴结结核是由淋巴道播散所致、消化道结核可由咽下含菌的食物或痰液直接感染引起、皮肤结核可通过损伤的皮肤感染外，其他各器官的结核病多为原发性肺结核病血源播散所形成的潜伏病灶进一步发展的结果。肺外病变多数只限于一个器官内，常见有肠、腹膜、肾、生殖系、脑膜、骨关节等脏器，多呈慢性经过。

　　（一）肠结核病

　　肠结核病可分为原发性和继发性两型。原发性肠结核病很少见，常发生于小儿，一般是因饮用带有结核菌的牛奶而感染，并形成与原发性肺结核相同的原发综合征（肠的原发性结核性溃疡、结核性淋巴管炎及肠系膜淋巴结炎）。绝大多数肠结核继发于活动性空洞型肺结核病，因反复咽下含结核菌的痰液而引起。肠结核可发生于任何肠段，而以回盲部为其好发部位（约占85％），这是因为该段淋巴组织最为丰富，结核杆菌易于通过肠壁淋巴组织侵入肠壁；加之食物停留在回盲部的时间较长，接触结核杆菌的机会较多；这些因素均增加了结核病在该区发病的机会。其他部位如空肠下段，回肠与结肠肝曲、脾曲等处也可发生结核病变。依其病变特点的不同可分为两型：

　　1．溃疡型结核菌侵入肠壁淋巴组织引起结核结节形成，以后结节逐渐融合并发生干酪样坏死，破溃后形成溃疡。由于细菌随肠壁环形淋巴管播散，因此典型的肠结核性溃疡多呈带状，其长径与肠轴垂直（图18-11）。溃疡边缘参差不齐，底部附有干酪样坏死物质，其下为结核性肉芽组织。在肠的浆膜面每见纤维素和多数灰白色结核结节，连接成串，这是结核性淋巴管炎所致。溃疡愈合后常因疤痕形成和收缩引起肠腔狭窄。临床上可有腹痛、腹泻、营养障碍和结核中毒症状。

图18-11 结核性肠溃疡

溃疡呈横带状（半环形），其长径与肠轴垂直

　　2．增生型较少见。特点为肠壁内有大量结核性肉芽组织形成和纤维组织显著增生，肠壁高度肥厚变硬、肠腔狭窄。粘膜可有浅在溃疡或息肉形成（图18-12）。临床上表现为慢性不完全低位肠梗阻。右下腹常可扪及包块，易误诊为肠癌。

图18-12 肠增生型结核

肠壁内有大量结核性肉芽组织和纤维组织显著增生，使肠壁高度肥厚变硬，肠腔狭窄

　　（二）结核性腹膜炎

　　结核性腹膜炎多见于青少年，通常所见之慢性结核性腹膜炎大多继发于溃疡型肠结核、肠系膜淋巴结结核或结核性输卵管炎。由腹膜外结核灶经血道播散至腹膜者少见。可分为干、湿两型，但通常所见多为混合型。

　　1．湿型 腹膜充血，其上密布无数结核结节（图18-13），一般无腹膜粘连现象，或仅限于少数区域。腹腔内积存大量腹水，多呈草黄色，亦可为血性。病人常有腹胀、腹痛、腹泻及中毒症状。

图18-13 结核性腹膜炎

腹膜上满布无数结核结节

　　2．干型其特点为腹膜上除见结核结节外尚有大量纤维素性渗出物，机化后引起腹腔器官，特别是肠管间、大网膜、肠系膜广泛紧密粘连。大网膜一般增厚、变硬和缩短。肠系膜也显著缩短。坏死严重者可在粘连的肠管之间或向腹外溃破形成瘘管。病人因肠粘连而出现慢性肠梗阻症状。腹上部可扪得一横行块状物，为收缩粘连的大网膜。并因腹膜增厚触诊时有柔韧感或橡皮样抗力。

　　（三）结核性脑膜炎

　　结核性脑膜炎以小儿多见，成人较少。主要由于结核杆菌经血道播散所致。在小儿往往是肺原发综合征血行播散的结果，故常为全身粟粒性结核病的一部分；在成人除肺结核病外，骨关节结核和泌尿生殖道结核病常是血源播散的根源。部分病例也可由于脑实质内的结核球液化溃破，大量结核菌进入蛛网膜下腔所致。

　　病理变化以脑底最明显。在脑桥、脚间池、视神经交叉及大脑外侧裂等处之蛛网膜下腔内，有多量灰黄色混浊胶冻样渗出物积聚。偶见比粟粒还小的灰白色结核结节（图18-14）。脑室脉络丛及室管膜有时也可有结核结节形成。镜下，蛛网膜下腔内炎性渗出物主要由浆液、纤维素、巨噬细胞、淋巴细胞组成，常有干酪样坏死，偶见典型结核结节形成。病变严重者可累及脑皮质而引起脑膜脑炎。病程较长则可发生闭塞性血管内膜炎，从而可引起多发性脑软化。未经适当治疗致病程迁延的病例，由于蛛网膜下腔渗出物的机化而发生蛛网膜粘连，可使第四脑室上中孔和外侧孔堵塞，引起脑积水。

图18-14 结核性脑膜炎

脑基底部脑膜增厚，有散在的结核结节

　　（四）泌尿生殖系统结核病

　　1．肾结核病 最常见于20～40岁。男性多于女性。多为单侧性、双侧性肾结核的发病率约为10％。病变开始于肾皮、髓质交界处或乳头体内。初为局灶性结核病变，病变继续扩大发展则发生干酪样坏死，破坏肾乳头而溃破入肾盂，成为结核性空洞。随着病变在肾内扩大蔓延，形成多数结核空洞，最后可使肾仅剩一空壳（图18-15）。由于液化的干酪样坏死物可随尿液下行，常使输尿管及膀胱感染。输尿管粘膜可发生溃疡和结核性肉芽组织形成，使管壁增厚、管腔狭窄，甚至阻塞，结果常引起肾盂积水或积脓。膀胱三角区往往最先受累，形成溃疡，以后可侵及整个膀胱，可引起膀胱壁纤维化，使膀胱容积缩小（膀胱挛缩）。膀胱的溃疡和纤维组织增生如影响到对侧的输尿管口，可使管口狭窄或失去正常的括约肌功能（关闭不全），造成对侧健肾引流不畅，最终可引起肾盂积水。结核菌也可逆行感染对侧肾。

图18-15 肾结核及输尿管结核

肾实质内多数干酪样坏死灶及空洞形成；输尿管壁增厚，粘膜有多数结核结节及浅表溃疡形成

　　临床上，可因肾实质破坏而出现血尿。液化之干酪样坏死物在排出时可形成脓尿，尿中可查见结核菌。此外尚有尿频、尿急和尿痛。最初，这些症状是由于脓尿刺激膀胱所致，后来则是由于膀胱出现继发性结核之故。

　　2．生殖系统结核病男性生殖系统的结核病和泌尿系统结核病有密切关系。结核菌经过尿道可感染精囊和前列腺，以后可蔓延到输精管、附睾，睾丸偶尔也可受累。经血源感染引起之生殖系统结核病较少见。大多数病人双侧同时或先后发病。病变器官有结核结节形成和干酪样坏死。男性生殖系统结核的症状主要由附睾结核引起，前列腺和精囊结核多无明显症状。病侧附睾逐渐肿大，轻微疼痛或无痛，可与阴囊壁粘连，溃破后可形成长期不愈的窦道。

　　女性生殖系统结核多由血道或淋巴道播散而来，也可来源于邻近器官结核病的直接蔓延，以输卵管结核最多见，为女性不孕的原因之一。其次为子宫内膜，卵巢；子宫颈又次之。