卵巢肿瘤(2)

>　　病变

　　肉眼观，肿瘤体积常较大，囊性或囊实性，表面光滑，常与周围器官粘连。20％为双侧性。多为多房性伴有实性区域，实性区为灰白色或质松脆的乳头状物，常伴出血坏死。囊内含有粘血性混浊液体。镜下，腺体密集，形状不规则，腺体上皮多超过3层，上皮细胞明显异型性，核仁明显，病理核分裂像易见。间质较少，可见包膜及间质浸润。根据上皮的分化程度可分为高分化、中分化和低分化3型：①高分化型，多数呈腺样结构，上皮高柱状，排列成3～4层以上（图13-19），含较多粘液，常有小乳头，可见一些核分裂像；②中分化型，腺体不规则，间质少，上皮异型性，排列乱，多层，核分裂像增多；③低分化型，腺样结构大部消失，上皮细胞分化差，核异型性明显，有多数核分裂像，常发生出血坏死，偶见粘液上皮。

图13-19 卵巢粘液性囊腺癌

呈腺样结构，癌细胞高柱状，多层，异型性明显，核分裂像易见，仅少量粘液空泡形成

　　扩散与转移

　　卵巢粘液性囊腺癌可直接蔓延至阔韧带、输卵管和子宫，包膜浸润的癌细胞也可向腹腔内脱落或沿淋巴管扩散而转移，转移部位以盆腔、腹腔腹膜及各器官浆膜层为主，还包括大网膜、阑尾及对侧卵巢等。粘液性囊腺癌的5年存活率为46％～70％。

　　二、卵巢性腺间质 肿瘤

　　本组肿瘤系来源于原始性腺中的性索及间质组织，包括粒层细胞瘤、泡膜细胞瘤、纤维瘤、支持细胞——间质细胞瘤、两性母细胞瘤及伴有环状小管的性索瘤等，大多数能产生性激素，引起相应的临床表现。最常见的是粒层细胞瘤和泡膜细胞瘤。

　　（一）粒层细胞瘤

　　粒层细胞瘤（granulosa cell tumor）约占卵巢肿瘤的1％～9％，好发年龄为45～55岁，少数也可发生于青春期前或幼女。肿瘤常产生雌激素，在青春期前表现性早熟、乳房增大、出现阴毛和初潮提前等；在青春期后则由于引起子宫内膜增生症而出现月经紊乱。

　　病理变化

　　肉眼观，肿瘤呈圆形、卵圆形或分叶状，大小不等，多数小于15cm，表面光滑，常有完整的包膜。切面多为实性，质地稍硬，肿瘤呈黄白色，有些可呈囊性变，常有坏死出血区。多为单侧性。镜下，瘤细胞多呈小圆形或多角形，胞浆少。核圆、椭圆或梭形，核膜清楚，核内常可见纵沟，核染色质细，可见1～2个核仁，核分裂像较少见。组织学类型有以下几种：分化较好的瘤细胞常排列成小卵泡型（图13-20），呈菊形团或小腺泡状，中央为粉染蛋白液或退化的细胞核，称Call-Exner小体；有的排列呈大卵泡型、梁柱型或岛状等；分化较差的瘤细胞常排列呈弥漫型或波纹状、脑回状或肉瘤样构型。

图13-20 粒层细胞瘤

瘤细胞排列成小卵泡型，部分细胞核呈现核沟　

　　粒层细胞瘤为低度恶性肿瘤，预后尚好，晚期复发是该瘤的特点。5年存活率为80％～90％，10年存活率为70％左右。转移和复发多发生在腹腔内，远处转移很少。若浸润包膜或破裂， 肿瘤可侵及邻近器官或对侧卵巢。

　　（二）泡膜细胞瘤

　　卵巢泡膜细胞瘤（theca cell tumor）比粒层细胞瘤少见，其发病率仅为粒层细胞瘤的1/3，占所有卵巢肿瘤的0.5％～1％。也有分泌雌激素的功能，常和粒层细胞瘤混合存在。发病年龄较晚，多数为绝经后妇女，发生在青春期前很少，不到1％。

　　病变

　　肉眼观，绝大多数为单侧，中等大小，与残留的卵巢组织界限清楚，但无包膜，质硬。切面实性，可有小囊，也有多房者。瘤组织因含脂质而呈浅黄色，间有灰白色纤维组织或类似纤维瘤的旋涡状结构。镜下，瘤细胞形态与正常泡膜细胞相似，胞体形态肥胖呈梭形，胞浆丰富淡染（图13-21）。细胞核卵圆形，无核分裂像。瘤细胞排列紧密，形成宽阔的束带状，呈不规则交错分布或漩涡状排列，其间被大小不等的间质结缔组织条索所分隔。用特殊染色法可见泡膜细胞内含有丰富的类脂质物质，可与纤维瘤鉴别；用银染色法可见网状纤维围绕每个细胞，此与粒层细胞瘤时出现于整个细胞团周围者不同。

图13-21 卵巢泡膜细胞瘤

在卵巢泡膜细胞样瘤细胞中混杂一些空泡状黄体化细胞

　　泡膜细胞瘤基本为良性  肿瘤，仅有个别复发者，但由于泡漠细胞瘤比粒层细胞瘤分泌更多的雌激素，所以并发子宫内膜癌的机会比粒层细胞瘤高，因此，术前诊断性刮宫以排除宫内膜病变是必要的。

　　三、卵巢生殖细胞肿瘤

　　卵巢生殖细胞瘤占卵巢肿瘤的15％～20％，20岁以下的卵巢瘤患者约60％属此类，所幸的是95％的生殖细胞瘤为良性囊性畸胎瘤。患者越年轻，所发生肿瘤的恶性程度可能越高。

　　（一）卵巢畸胎瘤

　　来源于卵巢多能的生殖细胞，其良恶性程度主要取决于瘤组织的成熟度，因此将畸胎瘤分为成熟型和未成熟型两大类。

　　1．成熟型畸胎瘤（teratoma，mature type） 多数为囊性，称囊性畸胎瘤，属良性，大多为单侧性。在卵巢生殖细胞瘤中最多见，占卵巢畸胎瘤的97％～99％，占所有卵巢肿瘤的20％。多发生于生育期妇女。

　　病变

　　肉眼观，肿瘤多为囊性、中等大小，表面光滑，囊内含毛发团及皮脂样物（图13-22）。囊壁较厚，内侧常有一处突起的结节或我称头节，表面被覆鳞状上皮，结节内常有毛发、牙或骨质等。肿瘤多数为单房。镜下，可见到三胚层各种类型的成熟组织，其中以皮肤、皮脂腺、汗腺、毛囊及脂肪最多见；其次为软骨、神经胶质、神经细胞、骨及呼吸上皮；其他如甲状腺、胃肠上皮及牙等较少见。