第二节　面部浅层与腮腺区(2)

（4）下颌缘支常为一支，于腮腺下端穿出，在颈阔肌深面跨过面动脉及面前静脉的浅面，沿下颌骨的下缘前行支配降下唇肌与颏肌。

　　（5）颈支 常为一支，较细，由腮腺下端穿出，向前下行支配颈阔肌。最常见的面神经损伤是周围性损伤，可发生在内耳道、面神经管、中耳、或腮腺区等处，其主要的临床表现是面肌的瘫痪。但在面神经管内或内耳道处损伤时，除表情肌瘫痪外，还常伴有听觉过敏。舌前2/3的味觉丧失，泪腺和唾液腺分泌障碍等症状。

图10-6　面神经及常见分支类型

　　（二）三叉神经trigeminal never(图10-3、6、7、)

　　三叉神经分为眼神经、上颌神经和下颌神经三支，分别经眶上裂、圆孔、卵圆孔出颅，穿行于面部各腔、窝中，运动纤维仅含于下颌神经中，支配咀嚼肌和与吞咽运动有关的肌肉；感觉纤维除分布于面深部的各种结构外，还形成皮支，自面颅的孔洞中穿出，分布于相应区域的皮肤，主要有：

　　（1）眶上神经为眼神经的末支，与同名血管伴行，由眶上孔穿出至皮下，分布于额前部的皮肤。

　　（2）眶下神经为上颌神经的末支，与同名血管伴行，由眶下孔穿出，分布于下睑、鼻背外侧及上唇的皮肤。

　　（3）颏神经 为下颌神经的末支，与同名血管伴行，由颏孔穿出，分布于下唇及颏部的皮肤。

　　（4）耳颞神经 为下颌神经的分支，由腮腺上缘穿出，在外耳门前方上行，与颞浅动、静脉伴行，分布于颞部皮肤，并分出小支布于腮腺。

图 10-7　三叉神经皮支分布区图解

　　二、腮腺咬肌区

　　腮腺咬肌区的前界为咬肌前锋；后界为乳突、二腹肌后腹上缘及胸锁乳突肌上份前缘；上界为颧弓及外耳道；下界为下颌骨下缘；深部的茎突至咽、舌诸肌及血管、神经；浅面覆以浅筋膜和皮肤。本区内的结构有腮腺、咬肌、上颌动脉、面神经、面后静脉及颈外动脉等。

　　此区的层次不很分明，由浅入深大致为皮肤、浅筋膜、浅层的血管、神经分支和腮腺管、腮腺咬肌筋膜、腮腺浅部和穿行于腮腺内部及深面的血管、神经、咬肌、下颌支以及腮腺深部等。

　　1．腮腺parotidgland（图10-3、8）

　　（一）位置和分部

　　是三大唾液腺中最大的一对，位于外耳道的前下方，上平颧弓，下至下颌角，后抵乳突前缘，前缘达咬肌表面。腮腺体积个体差异较大，重15-30克，其形态不规则，约呈楔形，楔形的底位于浅面，尖向前内适对咽侧壁，由于腮腺包绕在咬肌、下颌支和翼内肌的后方，故可将腮腺分为浅部、深部及峡部。浅部覆盖于下颌支和咬肌后份的浅面，呈三角形；深部位于下颌支深面，呈锥体状突向咽侧壁。当深部发生肿瘤时，因位置较深从表面不易察觉，从口腔内咽侧壁上可见隆起。浅部和深部的连接处为峡部，位于下颌支的后缘。

　　（二）腮腺导管parotid duct

　　长约3.5-5厘米，由腮腺前缘发出，距颧弓下缘约1厘米处横行向前，经咬肌浅面至该肌的前缘，继而以直角转向内方，穿过颊脂体及颊肌、开口于颊粘膜上的腮腺管乳头，此处适对上颌第二磨牙。由耳轮脚向鼻翼和口角连线中点作一连线，该线的中1/3即腮腺管的表面投影。与腮腺管伴行的有面神经的颊支，面横动、静脉。副腮腺多位于于腮腺管起始部上方，导管汇入腮腺管，其出现率约为20%。

　　2．腮腺咬肌筋膜

　　腮腺咬肌筋膜来自颈深筋膜的浅层，在腮腺的后缘分成浅、深两层，包绕腮腺形成腮腺鞘。在腮腺前缘浅、深两层筋膜又合为一层，覆于咬肌的表面，叫做咬肌筋膜。腮腺鞘的浅层特别致密，并发出许多小隔将腮腺分为许多小叶，因而腮腺发炎化脓时，表面不易摸出搏动；深层较为薄弱，因而脓液易向深部扩散。

　　3．腮腺与面神经关系（图10-3、9、10）

　　由于面神经在颅外的行程中穿经腮腺，故以腮腺为准将之分为三段。

　　（一）腮腺前段是以茎乳孔至进入腮腺以前的一段，长约1-１.5厘米。在乳突前缘中点，主干距皮肤表面约2-3厘米，此处可显露面神经干。

　　（二）腮腺内段在腮腺内面神经通常分为上、下二干，上干较粗，下干略细。由两干发出若干分支，互相交织成网。此段面神经位于颈外动脉和面后静脉的浅面，腮腺发生炎症或肿瘤时，可压迫面神经，产生面瘫。

　　（三）腮腺后段由腮腺内的面神经网发出的9-12个分支，分成颞、颧、颊、下颌缘和颈等5组从腮腺浅部的前缘、上缘和下端穿出，呈扇形分布，支配表情肌。

　　4．腮腺的毗邻及穿经腮腺的结构（图10-3、9、10）

　　腮腺的上缘邻接颧弓、外耳门道及颞下颌关节。由前向后有面神经颞支、滠浅动、静脉、耳颞神经穿出腮腺上缘。腮腺的前缘紧贴咬肌表面，自上而下有面神经颧支、面横动、静脉、面神经的颊支的上主支、腮腺管及面神经颊支的下主支穿出。腮腺的下端有面神经的下颌缘支、颈支与面后静脉穿出。腮腺的后缘邻接乳突前缘、二腹肌后腹及胸锁乳突肌的上份。腮腺的浅面有位于耳屏前方皮下的耳前淋巴结、还有耳大神经的前支越过。腮腺的深面有许多主要血管神经，如颈内动、静脉、舌咽、迷走、副、舌下神经，以及附着于茎突上的肌肉。以上结构总称“腮腺床”。

图10-8　腮腺和面侧区不平断面（右侧，上面观）

图10-9　穿经腮腺的结构

图10-10　腮腺及穿经其中的血管、神经

　　纵行穿过腮腺的结构有颈外动脉、颞浅动静脉、面后静脉及耳颞神经；横行穿过腮腺的结构有面神经的分支、上颌动、静脉、面横动、静脉等。

　　[面部浅层和腮腺肌区的解剖步骤与方法]

　　1．切口及翻皮瓣

　　（一）自额前正中发际上3厘米处始，沿中线向下经鼻背，再绕鼻翼作环形切口，继沿人中向下至唇缘，环绕口裂至下唇缘正中，再沿颏部正中向下切至下颌骨下缘；

　　（二）由口角向两侧至耳屏；

　　（三）沿下颌骨下缘切至耳垂根部；

　　（四）从鼻根向两侧至眼内眦，绕睑裂环形切至眼外眦，继向后外切至耳廓根部的上缘。

　　（五）面部皮肤较薄切口切勿过深，将皮瓣向外侧翻起。

　　2．分离面肌

　　皮瓣翻起时即可见至深面的表情肌。瓣认眼轮匝肌、口轮匝肌、额肌，颈阔肌有纤维止于口角。其余小肌不必一一辨认。用剪刀和镊子边观察边修净。修肌肉时切勿损伤血管神经。

　　3．修净并追踪面动脉和面前静脉

　　在颈部找到面动脉的起始处，向上追踪其行程和分支找出位于面动脉后方的面前静脉，并找出上、下唇动脉、内眦静脉和面深静脉。

　　注意切勿切断与上述动、静脉交叉的面神经分支。

　　4．解剖腮腺鞘浅层

　　修净腮腺表面，注意其表面有无腮腺淋巴结。观察腮腺鞘浅层及其向腮腺实质伸入的小隔。

　　5．修净并追踪腮腺管

　　在颧弓下方约一横指处，腮腺前缘找出腮腺管，向前追踪并观察穿过颊部的情况。

　　6．分离自腮腺穿出的诸结构

　　在腮腺的上缘找出面神经的颞支、颞浅动、静脉、三叉神经的耳颞神经；在腮腺前缘腮腺导管的上、下方找出面神经颊支的上、下主干：在颊支上干的上方，有面横动、静脉及跨越颧骨向前上方走行的面神经颧支；在腮腺下端找出面神经下颌缘支、颈支、面后静脉。

　　7．分离三叉神经的皮支及其伴行血管

　　在眶上缘内、中1/3交界处作一纵切口，剥开眼轮匝肌，找出眶上神经及伴行的动、静脉。

　　在眶下缘中点下方约1厘米左右处，在上唇方肌深面找出眶下神经及伴行的动、静脉。

　　在下颌骨体距中线2-3厘米做一横切口向上翻起周围组织，找出额神经及伴行的动、静脉。

　　8．解剖面神经腮腺内段

　　沿着面神经的分支，将腮腺浅部向后翻起，显露和修净面神经腮腺内段的神经网，并追踪至其主干。在面神经各分支的深面找出面后静脉、颈外动脉主干，沿颈外动脉向上追踪出颞浅动脉，在下颌颈的后方找出上颌动脉，只找出起始段即可。暂不追踪。

　　9．解剖颊肌

　　在颊部的咬肌前缘和上下颌之间除去颊脂体，观察颊肌的位置注意起止情况。