第二节　会阴(1)

第二节　会阴

　　广义的会阴perineum是指盆膈以下的所有软组织而言。其境界（图9-20）与骨盆下口一致，呈菱形，前为耻骨联合，后为尾骨尖，两侧为坐骨结节，前外侧以股沟和股部分界，后外侧以臂大肌下缘和臀部分界。经两侧坐骨结节作一连线，可将其分为前后两个三角区：前部为尿生殖区，内有生殖器的部分器官；后部为肛区，内有肛管。狭义的会阴，即临床所指的会阴，在男性系指阴囊根部至肛门之间、在女性系指阴道口与肛门之间的软组织结构。

　　一、肛区

　　1．皮肤和筋膜

　　肛门周围的皮肤形成放射状皱襞，富含汗腺和皮下脂腺。浅筋膜内脂肪较多，尤其是在坐骨直肠窝内填充有大量脂肪。深筋膜贴在肛提肌和尾骨肌的下面，称为盆膈下筋膜，参与盆膈的组成。

　　2．肛门外括约肌sphincterani externus（图9-21）

　　为环绕肛管的横纹肌，具有括约肛门的作用。可分为皮下部、浅部和深部。

　　（一）皮下部位于肛门周围皮下，为环形肌束，围绕肛管的下部。前方附着于会阴中心腱，后方附于肛尾韧带。肛尾韧带为位于尾骨尖和肛门之间的结缔组织束。皮下部括约肌作用不大，损伤后，不致引起大便失禁。

图9-20会阴的分界

　　（二）浅部位于下部的深面，深部的外方，起于尾骨及肛尾韧带，向前止于会阴中心腱。

　　（三）深部位于浅部的深面，为环绕肛门括约肌的环形肌束。

　　肛门外括约肌的浅部和深部、直肠下份的纵行肌和环形肌增厚形成为肛门内括约肌以及肛提肌的耻骨直肠肌纤维一起，共同形成一肌性环，围绕肛管和直肠的交界部，称为肛直肠环，具有括约肛门、控制排便等重要作用，若术中不慎损伤，可导致大便失禁。

图9-21肛门内、外活约肌及肛直肠环

图9-22盆腔后部冠状断面和模式图

　　肛门外括约肌由肛神经支配。

　　3．坐骨直肠窝（图9-22）

　　坐骨直肠窝是位于肛管两侧成对的腔隙，呈底朝下的楔形。其内侧壁为肛门外括约肌、肛提肌、尾骨肌及盆膈下筋膜；外侧壁为坐骨结节的内面、闭孔内肌及其筋膜；顶向上，为内、外侧壁相交处；底朝下；为皮肤；向前伸入尿生殖膈的上方，形成前陷窝；向后可延入尾骨肌、骶结节韧带与臀大肌之间，形成后隐窝。在外侧壁坐骨结节下缘上方2-4厘米处，有由闭孔内肌筋膜形成的筋膜鞘，称为阴部管pudendalcanal 或Alcock管，该管包绕阴部内血管和阴部神经。在坐骨直肠窝内，除血管、神经和淋巴管外，有大量脂肪和纤维隔，称为坐骨直肠窝脂体，具有弹性缓冲作用，在排便时容许肛管充分扩张。当肛门周围感染时，可引起此窝内的炎症和脓肿。感染可经肛管前方或后方扩散到对侧，或穿过肛提肌蔓延至盆腔。

　　二、尿生殖区

　　1．男性尿生殖区：

　　（一）皮肤和浅筋膜：皮肤生有阴毛，富含汗腺及皮下脂腺。浅筋膜可分为浅、深两层：浅层为脂肪组织，与腹前外侧壁的浅筋膜浅层即Camper筋膜相续；深层为膜性结缔组织，称为浅会阴筋膜supraficialfascia of perineum 或Colles 筋膜，它向前移行为服囊肉膜、阴茎浅筋膜，并与腹前壁下部的浅筋膜深层即Scarpa筋膜相续，向两侧附于耻骨下支及坐骨支，后界与该区后缘的深筋膜愈合。

　　（二）深筋膜分为两层，衬于尿生殖膈（由会阴深横肌及尿道括约肌构成）的上、下面，分别称为尿生殖膈上盘膜superiorfasciaofurogenital region和尿生膈下筋膜inferiorfascia urogenital diaphragm (深会阴筋膜)。此两层筋膜向两侧均附于耻骨下支及坐骨支，在尿生膈后缘互相愈合并与浅会阴筋膜愈合。在尿生殖隔前缘，尿生殖膈上、下筋膜愈合成会阴横韧带transverseligament of perineum 。该韧带前缘与耻骨弓状韧带之间有一空隙，有阴茎背深静脉通过。在尿生殖区的两层深筋膜和浅会阴筋膜三层筋膜间，形成两个筋膜间隙：

　　①会阴浅隙superficialperineal space：位于浅会阴筋膜与尿生殖膈下筋膜之间，内有会阴浅横肌、坐骨海绵体肌、球海绵体肌、阴茎脚、尿道球、尿道球部以及会阴血管、神经等。因浅会阴筋膜与阴茎浅筋膜、阴囊肉膜及腹壁浅筋膜深层是连续的，而前者又在尿生殖膈后缘与深筋膜相愈着，所以如果尿道在浅隙处破裂如骑跨伤损伤尿道球部时，尿液溢出于浅隙内则可向前、向下扩延至阴茎、阴囊以及腹前壁皮下，但不会向后到坐骨直肠窝。

　　②会阴深隙deepperineal space 位于尿生殖膈上、下筋膜间。内有会阴深横肌、尿道括约肌、尿道球腺、尿道膜部及阴部内动脉、阴茎背神经等。如果尿道在此处破裂，尿液则局限于此间隙中。尿生殖膈上、下筋膜与其间的会阴深横肌、尿道括约肌共同构成尿生殖膈，具有加强盆底、承托盆脏器的作用。

　　（三）会阴肌分浅、深两层。浅层肌（图9-23）位于会阴浅隙内，共三对，即会阴浅横肌、球海绵体肌和坐骨海绵体肌；深层肌位于会阴深隙内，包括会阴深横肌及尿道括约肌。

　　①会阴浅横肌superficialtransverse muscle of perineum是位于会阴浅隙后份的一对小肌、起于坐骨结节，横行向内，止于会阴中凡腱。两侧共同收缩时，可固定会阴中心腱。

　　②球海绵体肌bulbospongiosus 起于会阴中心腱及尿道球下方的中缝，复盖尿道球和尿道海绵体的后部，止于阴茎背侧的阴茎深筋膜，协助射精、排尿及阴茎的勃起。

　　③坐骨海绵体肌ischiocavernosus起于坐骨结节，肌纤维向前复盖于阴茎脚的浅面，止于阴茎脚的下面。此肌收缩时，可压迫阴茎海绵体，阻止阴茎静脉血的回流，使阴茎勃起。

　　④会阴深横肌deep transrerse muscle of perineum起于坐骨支的内面，肌纤维向内横行，部分纤维在中线处左右交错，部分纤维止于会阴中心腱。此肌收缩时，可加强会阴中心腱的稳固性。

　　⑤尿道括约肌sphincter of urethra位于会阴深横肌的前方，肌束环绕尿道膜部。此肌可控制排尿，通常处于收缩状态。

　　上述肌肉均由会阴神经支配。

　　⑥会阴中心腱perineal central tendon位于肛门与外生殖器之间，是会阴缝深部的腱性结梦。肛门外括约肌、肛提肌、会阴浅横肌、球海绵体肌及会阴深横肌等均有附着于此，具有承托和加固盆底的作用。

图9-23 肛门三角及尿生殖三角浅层肌

　　2．女性尿生殖区

　　女性尿生殖区的结构与男性相似（图9-24），不同的是在女性会阴浅隙内，坐骨海绵体肌复盖的是阴蒂脚，此肌收缩时，可使阴蒂勃起，而球海绵体肌环绕阴道口及尿道外口，并复盖前庭球及前庭大腺，收缩时可压迫前庭球及前庭大腺，并使阴道缩小。另外，在会阴深隙内环绕尿道和阴道的肌肉称为尿道阴道括约肌，可紧缩尿道及阴道。

　　三、会阴的血管和神经（图9-25）

　　1．阴部内动脉internal pudendal artery

　　是髂内动脉的分支，穿梨状肌下孔至臀部，再绕坐骨棘的外面，经坐骨小孔进入坐骨直肠窝，行于外侧壁的阴部管内，在管内发出肛动脉及会阴动脉后，本干向前入会阴深隙，分为阴茎（或阴蒂）背动脉和阴茎（或阴蒂）深动脉二终支。

　　（一）肛动脉在阴部管内起于阴部内动脉，有2-3支，横贯坐骨直肠窝至肛门周围，并与对侧同名动脉及直肠下动脉吻合，营养肛门周围诸肌和皮肤。

　　（二）会阴动脉向前进入会阴浅隙，行于坐骨海绵体肌和球海绵体肌之间，主要营养阴囊（或大阴唇）的后部。沿途分支供应浅隙的肌肉、筋膜和皮肤。

图9-24女性肛门三角及尿生殖三角内的动脉和神经

　　（三）阴茎（或阴蒂）背动脉为阴部内动脉的终支，从会阴深隙穿尿生殖膈下筋膜进入浅隙内，再经阴茎脚和耻骨联合之间到阴茎背面，行于阴茎深筋膜内，主要分支营养阴茎（或阴蒂）海绵体，以及阴茎筋膜和皮肤。

　　（四）阴茎（或阴蒂）深动脉由会阴深隙穿至浅隙，斜穿入阴茎