第九章　盆部和会阴--第一节　盆部(4)

图9-16 子宫阔韧带矢状断面

　　4.盆内消化器官

　　(一)乙状结肠的盆部见第八章腹部.

　　(二)直肠rectum 和肛管analcanal

　　①形态和结构直肠和肛管(图9-18)为消化道的终末段。直肠在第三骶椎水平续于乙状结肠，在穿盆膈处移行为肛管，肛管的下端开口于肛门。直肠全长约11厘米,肛管长约4厘米。直肠位于盆腔后部,肛管则位于会阴部的肛区内。直肠和肛管的行程在矢状面上有二个弯曲:骶曲和会阴曲.骶曲sacralflexure与骶骨盆面的曲度一致,凸弯向后；会阴曲perineal flexure在尾骨尖处,凸弯向前。另外在冠状面上，直肠还有三个向侧方的弯曲，但不甚恒定。一般中间较大的一个弯曲凸向左侧，上、下两个突向右侧。在插直肠镜或乙状结肠镜时应注意这些弯曲，以免损伤肠壁。直肠下段肠腔膨大，称为直肠壶腹，腔内常明3个由环形肌和粘膜形成的半月形皱襞，称为直肠横壁，上直肠横襞位于乙状结肠与直肠移行部的左侧壁上，距肛门约13厘米；中直肠横襞最大且较恒定，在壶腹上份的前右侧壁上，距肛门约11厘米，可做为直肠镜检的定位标志；下直肠横襞位置不恒定，多位于直肠左后壁，约距肛门8厘米。

图9-17 子宫动脉与输尿管的关系

　　肛管上部粘膜有8-10条纵襞称为肛柱analcolumns。相邻肛柱下腨有半月状态的皱襞相连称为肛瓣analvaves。在肛柱和肛瓣之间的间隙为肛窦anal sinuses。窦口向上。窦底或肛瓣上有肛腺的开口。窦内常有粪渣存积，易感染形成肛窦炎，甚至发展成脓肿，是肛瘘形成的原因之一。所有的肛瓣互相连接形成锯齿状的环形线，称为齿状线或肛皮线。齿状线下方约有1厘米宽、表面平滑的环状带称为肛梳（痔环）。肛梳下方有一浅沟称为白线或Hilton氏线，为肛门内括约肌与肛门外括约肌皮下部的分界处，线下1厘米左右即为肛门anus。

　　直肠和肛管的肌层为平滑肌，其中环形肌在肛管下端增厚形成肛门内括约肌sphincterani internus。在肛门内括约肌的外下方还有横纹肌组成的肛门括约肌（见本章第二节）。

　　②位置和毗邻（图9-5）：直肠的上1/3有腹膜复盖在其前面和两侧面，属腹膜间位；中1/3仅前方有腹膜复盖故属腹膜外位；下1/3全无腹膜复盖。男性直肠前壁下部和中部与前列腺、输尿精管壶腹和精囊腺相邻，上部隔直肠膀胱陷凹与膀胱底相邻；女性直肠前壁下部与阴道相邻,上部隔直肠子宫陷凹与阴道上段和子宫颈相邻。直肠后方有骶前筋膜、骶静脉丛、骶骨和尾骨。

　　③直肠和肛管的血管、淋巴回流和神经（图9-19）。

　　直肠上部的动脉来自肠夭膜下动脉的直肠上动脉。该动脉经乙状结肠系膜根入盆腔，到第3骶椎高度分为左、右二支，分别行于直肠两侧壁并发支供给直肠壁各层。直肠下部接受来自髂内动脉的直肠下动脉的分支。肛管由阴部内动脉发出的肛动脉供应。

图9-18直肠内景

图9-19齿状线上下的神经、血管配布

　　直肠和肛管的静脉首先在粘膜下层和外膜分别形成直肠内静脉丛和直肠外静脉丛，二者之间有丰富的吻合。齿状线以上肠管的静脉丛经直肠上静脉和直肠下静脉分别回流到肠系膜下静脉和髂内静脉。齿状线以下肛管的静脉丛经肛静脉至阴部内静脉最后汇入髂内静脉。直肠内静脉丛由于缺乏周围组织支持易发生静脉曲张形成痔，在齿状线以上者称为内痔，以下者称为外痔。

　　直肠上部的淋巴管首先注入直肠旁淋巴结，然后入肠系膜下淋巴结。直肠下部以及齿状线以上肛管的淋巴管随直肠下动脉入髂内淋巴和骶淋巴结。齿状线以下肛管的淋巴管注入腹股沟浅淋巴结。

　　齿状线以上的肠道接受来自盆丛的交感和副交感神经支配，传入纤维属内脏传入纤维经腹下丛或盆内脏神经入中枢，对痛刺激不敏感。齿状线以下的肛管接受阴部神经的分支肛神经支配，属躯体神经，对痛刺激敏感，定位确切。所以内痔一般不太疼痛而外痔有明晱的疼痛。

　　总之，齿状线具有重要的解剖学和临床意义：①齿状线是粘膜和皮肤的移行处，所以在齿状线以上的恶性肿瘤多数为腺癌，以下为鳞状上皮癌。②齿状线为血管、神经分布和淋巴回流的分界线。

　　[盆部的解剖步骤与方法]

　　1．将盆腔内的乙状结肠与小肠推向腹腔，充分显露盆腹膜腔，观察盆内器官的排列关系，前为膀胱，后为直肠。两者之间在女性有子宫，注意观察子宫的位置是否正常。子宫底两侧为输卵管和卵巢。在男性有精囊腺、前列腺等，但由于其位置较深，留待以后观察。

　　2．用手指沿腹前壁和盆侧壁分别向盆内作自前向后或左右方向的滑动，了解腹膜盆内移行情况。在男性观察直肠膀胱陷凹，在女性观察膀胱子宫陷凹和直肠子宫陷凹。观察子宫阔韧带各部和卵巢悬韧带。注意观察盆内各器官和腹膜的关系。

　　3．剥离盆腹膜从盆侧壁向盆内细心剥离腹膜至盆腔脏器，注意保持腹膜的完整性以便复原。

　　4．探查耻骨后隙 用手指或镊子伸入膀胱与耻骨联合之间的耻骨后隙。此间隙内有大量疏松结缔组织，向上与腹部腹膜外组织相延续。间隙的底为耻骨前列腺韧带(女性为耻骨膀胱韧带)，两侧为膀胱侧韧带。

　　5．分离并追踪输尿管和输精管在男性标本，从盆后外侧壁清理出输尿管，在腹环处找到输精管，分别向盆内追踪至膀胱底，观察左、右输尿管在骨盆入口缘左侧越过髂总动脉，右侧越过髂外动脉始段后入盆腔，继而在盆侧壁越过闭孔血管和神经，最后在膀胱外侧角处经输精管前下方到达膀胱底。输精管在精囊腺内侧膨大形成输精管壶腹。在女性标本，用上述方法清理输尿管和子宫园韧带。可见输尿管在盆侧壁跨越髂血管、闭孔血管后进入阔韧带底部，在子宫颈外侧约2厘米处经子宫动脉后下方到达膀胱底。

　　6．分离直肠上动脉在乙状结肠系膜根部找出直肠上动脉，它是肠系膜下动脉的终支。向远端追踪其至直肠。

　　7．探查直肠后隙用手指或镊子插入直肠后方，即可发现填以疏松结缔组织的直肠后隙，其底即为盆膈。直肠两侧为直肠外侧韧带。

　　8．清理上腹下丛和腰交感干找出腹主动脉及其表面的腹主动脉丛，可见该丛向下延至腹主动脉末端，在两髂总动脉之间入盆腔，延续为上腹下丛。上腹下丛再分为两组，分别沿左、右髂内动脉的脏支分布到盆内脏器。清理上腹下丛周围的脂肪结缔组织，找出该丛深面较细的骶中动脉，但可不必细追它的起止点。

　　在腹后壁腰大肌的内侧找出腰交感干，并追踪向下，可见其经髂总动脉、静脉的深面下行进入盆内，沿骶骨前方下行。

　　9．分离髂血管及淋巴结将盆后壁腹膜拉开，将已操作过的髂总动、静脉向下追踪至骶髂关节处，清理出它们的分支髂内、外动、静脉。注意勿伤及跨过它们的结构，并观察沿这些血管分布的髂总淋巴结及髂内、外淋巴结。

　　10．解剖女性生殖器，一侧不剥离腹膜，保留完整的女性生殖器和腹膜的关系，另一侧将腹膜剥除。依次观察卵巢的形态、位置和毗邻；输卵管的分部，各部的形态；子宫的形态及其周围的韧带。搞清阔韧带与卵巢系膜、输卵管系膜的关系，子宫圆韧带、子宫主韧带、子宫骶韧带的位置，行向及其在维持子宫位置中的作用。

　　如该标本较好，可将女性生殖器全套摘除制成标本。在制作标本时可剖开子宫及阴道壁，观察子宫内膜及阴道粘膜。在已制成的标本上观察子宫腔的分部，子宫体腔和子宫颈管，宫口前、后唇及棕榈襞，子宫颈阴道部突入阴道的情况，阴道的前、后、侧穹。

　　11．锯断尸体在第3、4腰椎间盘的高度将尸体横断，再将骨盆沿正中矢状面纵分为左右两半。

　　12．观察正中矢状断标本①复习盆腔腹膜被覆脏器的情况及形成的陷凹。②观察膀胱粘膜，膀胱三角的位置、构成、输尿管间襞。③前列腺的位置、毗邻。④精囊、输精管壶腹和膀胱底的位置关系。⑤女性标本观察子宫颈的阴道的关系及阴道后穹。

　　13．清理髂内动脉的分支，必要时可除去髂内静脉及其属支以利操作。在盆后壁找出经腰骶干与第Ⅰ骶神经之间出盆的臀上动脉和经第1、第2（或第2与第3）骶神经间出盆腔的臀下动脉与阴部内动脉。在盆侧壁找出闭孔动脉及其上方的闭孔神经和下方的闭孔静脉，追踪至闭膜管，观察是否有变异的异常闭孔动脉存在，如有，注意它的来源及其与股环的关系。试辨认膀胱上、下动脉和直肠下动脉。它们的起始部位不太恒定，可根据其分布范围确定之。在女性盆腔，在子宫颈两侧找到与输尿管交叉的子宫动脉，并向近端追踪子宫动脉的起源。

　　14．观察骶前静脉丛及位于器官周围的静脉丛，即膀胱静脉丛、直肠静脉和女性的子宫和阴道静脉丛。它们之间并无界线。

　　15．解剖骶丛 清理在盆后外侧壁的骶神经前支和腰骶干，观察骶丛的位置和组成，逐一追踪各主要分支（臀上神经、臀下神经、坐骨神经、股后皮神经和阴部神经）至出盆腔处。