第九章　盆部和会阴--第一节　盆部(2)

（3）臀上动脉superiorgluteal artery经腰骶干和第1骶神经前支间穿梨状肌上孔出盆腔，营养臀部肌肉。

　　（4）臀下动脉inferiorgiuteal artery经第1和第2骶神经前支间穿梨状肌下孔出盆，营养臀部肌肉和髋关节等。

　　（5）闭孔动脉obturator artery沿骨盆侧壁向前下，穿闭膜管入股部，营养大腿内收肌群、髋关节等。闭孔动脉在穿闭膜管前发出一细小的耻骨支与腹壁下动脉的耻骨支吻合。有时闭孔动脉本干发育不良或缺如，则由腹壁下动脉或髂外动脉发出粗大的耻骨支替代，形成所谓“异常闭孔动脉”，行经股环的内侧或外侧，在股疝手术时应予注意。

　　脏支：

　　（1）膀胱上动脉superior vesical artery1-2，支自脐动脉根部，营养膀胱上部。脐动脉为髂内动脉前干的延续，向内上方沿腹前壁内面至脐。出生后其远侧部闭锁形成脐内侧韧带。（2）膀胱下动脉inferiorvesical artery有时与阴部内动脉共干，沿盆腔侧壁向后下行，营养膀胱下部、精囊腺、前列腺等。

　　（3）直肠下动脉 inferior rectal artery常起自阴部内动脉或臀下动脉，营养直肠下段。

　　（4）阴部内动脉internalpudendal artery可与臀下动脉共干，经梨状肌下孔出盆腔，再经坐骨小孔入坐骨直肠窝，发支营养会阴区结构。

　　（5）子宫动脉uterineartery见于女性，沿盆腔侧壁行向下内营养子宫、阴道等（图9-8、9-17）。

　　（二）直肠上动脉superior rectal artery为肠系膜下动脉分支，经乙状结肠系膜根部入盆腔，分支营养直肠上部。

　　（三）骶中动脉mediansacral artery起自腹主动脉分叉处，在骶骨盆面正中下行，营养邻近结构。

　　（四）卵巢动脉oval artery发自腹主动脉，先后跨过输尿管和髂外血管入盆，经卵巢悬韧带和卵巢系膜进入卵巢，有侧支与子宫动脉的分支吻合。

　　2．盆部的静脉

　　盆部的静脉均与同名动脉伴行，多数注入髂内静脉，但骶中静脉和直肠上静脉分别注入髂总静脉和肠系膜下静脉，卵巢静脉右侧者注入下腔静脉，左侧者注入左肾静脉。

　　髂内静脉internaliliac vein始于坐骨大也上部，在髂内动脉后内方上行，收集同名动脉供应区的静脉血，在骶髂关节前方上部与髂外静脉形成髂总静脉（图9-7）。

图9-7男性盆腔矢状切面（示盆腔的静脉与淋巴结）

　　盆腔脏器的静脉回流静脉首先在脏器下部两侧广泛吻合，形成静脉丛，如膀胱静脉丛、前列腺静脉丛或阴道静脉丛、子宫静脉丛、直肠静脉丛等，然后由静脉丛汇合成相应的静脉，再注入髂内静脉。此外骶外侧静脉和骶中静脉的属支间也有广泛吻合，形成骶静脉丛，位于骶前筋膜与骶骨之间。这些静脉丛之间吻合丰富，瓣膜甚少或缺如，并可经骶静脉丛向上与椎静脉丛吻合，所以盆内恶性 肿瘤如前列腺癌可经静脉径路向椎骨转移，在直肠、肛管手术时也应注意勿损伤骶前筋膜，否则造成骶静脉丛的损伤则产生难以处理的出血。

　　3．盆部的淋巴回流

　　收集盆部淋巴的淋巴结群可分为壁淋巴结和脏淋巴结。

　　（一）壁淋巴结有髂外淋巴结、髂内淋巴结和髂总淋巴结（图9-7）。

　　（1） 髂外淋巴结external iliac lymphnodes沿髂外动脉排列，收集腹股沟深、浅淋巴结的输出管，盆壁和部分盆腔脏器如膀胱、前列腺或子宫颈和阴道上段的淋巴管。

　　（2）髂内淋巴结internal iliac lymphnodes沿髂内动脉排列，收集所有盆腔脏器、会阴和臀部等回流的淋巴。

　　（3）髂总淋巴结common iliac lymphnodes沿髂总动脉排列，除收纳髂内、外淋巴结的输出管外，还收纳沿骶中动脉排列的骶淋巴结的输出管，后者收集直肠、前列腺、骨盆后壁的部分淋巴。

　　（二）脏淋巴结 位于器官周围，沿髂内动脉的脏支排列，如直肠旁淋巴结、膀胱旁淋巴结、子宫旁淋巴结等。它们的输出管注入壁淋巴结，但直肠旁淋巴结的输出管则注入肠系膜下淋巴结。

　　4．盆部的神经

　　盆内的躯体神经来自腰丛和骶丛，植物性神经主要来自骶交感干、腹下丛和盆内脏神经（图9-8）。

　　（一）躯体神经

　　闭孔神经见腰丛和股前内侧部。

　　骶丛sacralplexus位于梨状前方，由腰骶干和所有骶神经、尾神经的前支组成。骶丛呈三角形，其尖端朝向坐骨大孔，前方有髂内动脉的主干及其分支。骶丛分支主要有臀上神经、臀下神经、阴部神经、股后皮神经、坐骨神经等。

　　（二）植物性神经

　　骶交感干sacralpart of sympathetic trunk 为腰交感干的延续，沿骶骨前面下行，至尾骨处与对侧骶交感干汇合，每条骶交感干上有3-4个神经，其节后纤维部分参与组成盆丛，部分形成灰交通支，连于骶神经和尾神经。

　　腹下丛hypogastricplexus可分为上腹下丛和下腹下丛。上腹下丛（已述于腹膜后腔）发出腹下神经与盆内脏神经和骶交感干的节后纤维共同组成下腹下丛即盆丛，再从盆丛发出直肠丛、膀胱丛、前列腺丛或子宫阴道丛，随相应的血管入脏器。

　　盆内脏神经pelvicsplanchnic nerve属副交感神经，发自第2-4骶神经前支，参与盆丛组成，大部分纤维随盆丛支配内脏器，部分纤维经腹下神经再穿过上腹下丛上行，随肠系膜下动脉分布于结肠左曲、降结肠和乙状结肠。

　　四、盆腔脏器

　　盆腔脏器分属泌尿系统、生殖系统和消化系统。它们在盆内大致的排列关系是：泌尿系统器官在前，消化系器官在后，而生殖系器官基本上位于二者之间。

　　1．盆腔泌尿系统器官

图9-8女性盆腔矢状切面（示盆腔动脉与神经）

　　（一）膀胱urinary bladder（图9-9、10）

　　是储存尿液的肌性囊状器官，其大小、形状和位置均随其充盈程度而有所变化。膀胱的平均容量正常成年人约为300-500毫升，最大容量可达800毫升。新生儿的膀胱容量为成人的1/10。老年人由于膀胱肌紧张降低，容积增大。女性膀胱容量较男性为小。

　　膀胱空虚时呈三棱锥体形。顶端尖细，朝向前上方，称为膀胱尖，并有脐正中韧带与脐相连。底部呈三角形，朝向后下方，称为膀胱底。尖和底之间的大部分称为膀胱体。膀胱的下部变细，称为膀胱颈，在男性与前列腺相接触。膀胱各部之间没有明显的界限。

　　空虚的膀胱粘膜皱襞甚多。这些皱襞随膀胱的充盈而消失。但在膀胱底的内面有一三角形的区域，由于缺少粘膜下层，粘膜与肌层紧密相连，因而无论在膀胱空虚或膨胀时，始终光滑平坦，称为膀胱三角trigoneof bladder。膀胱三角的尖向前下续为尿道内口，两侧角为双侧的输尿管口。两侧输尿管口之间的粘膜形成一横行皱襞，称为输尿管间襞interuretericfold。膀胱镜检时，此间襞为一苍白带，可作为寻找输尿管口的标志。膀胱三角为 肿瘤和结核的好发部位，有重要的临床意义。膀胱壁的肌层甚厚，可分为外纵、中环和内纵三层，但各层间界限不明显。在膀胱颈处肌层增厚环行围绕尿道内口，称为尿道内括约肌（胶胱括约肌）。胶胱属腹膜间位器官，其前壁、侧壁和底的下部均无腹膜复盖。

图9-9 膀胱

　　成人的膀胱（图9-5）位于小骨盆腔的前部，前方有耻骨联合，后方在男性有精囊腺、输精管壶腹和直肠，女性为子宫和阴道。膀胱空虚时，膀胱尖不超过耻骨联合上缘；而充满时，膀胱尖则高出耻骨联合平面以上。此时由腹前壁折向膀胱上面的腹膜反折缘也随之上移，使膀胱前下壁直接与腹前壁相接触。因此，当膀胱充盈时，在耻骨联合上方进行膀胱穿刺，可不通过腹膜腔，不会损伤腹膜。新生儿的膀胱比成年人高，大部分位于腹腔内，随着年龄的增长和骨盆腔的发育，其位置逐渐下降。

　　（二）输尿管盆部pelvicpart of ureter

　　输尿管腹部左侧越过髂总动脉的未端，右侧越过髂外动脉的始段入盆腔。入