第四节　腹腔消化器官和脾(3)

、方叶和尾叶没有真正反映其内部管道系统的构造特征，因而不适应肝脏外科进行部分肝切除的需要。

　　通过对肝脏Glisson系统的研究，并以它的分支为基础对肝脏进行了分叶、分段。但各派学者的划分法有所不同。命名也有差异，至今尚无统一的意见。下面概要的介绍较为通用的划分法。

　　以正中裂为界，将肝划分为左、右两半，叫做左、右半肝。正中裂为一斜裂，前起自胆囊窝中点，向后延至下腔囊静脉左缘。经半肝以左叶间裂为界，划分为左内侧叶和左外侧叶，后者又分为上段和下段，左叶间裂为矢状位，相当于左纵沟。右半肝以右叶间裂为界划分为右前叶和右后叶，后者又分为上段和下段。右叶间裂后起下腔静脉右缘，前至肝右下角至胆囊窝中点连线的外、中1／3交界处，为一近水平位与冠状位之间的斜裂。

　　尾状叶恰为正中裂所经过，将之分为左、右两部。

　　综上所述，肝脏分为左、右两半，五叶，四段如下表。

　　（三）肝静脉系统（图8－39）

　　肝静脉系统包括肝左、中、右静脉和它们的属支。此外还有一些肝短动脉。（1）肝左静脉位于左叶间裂内，收集左外侧叶静脉血，开口于下腔静脉的左侧壁或左前壁，有时与肝中静脉汇合后注入下腔静脉。（2）肝中静脉主干位于正中裂的后半部，收集左内侧叶和右前叶的静脉血，汇入下腔静脉的左前壁。半肝切除时，为了保护肝中静脉，常于正中裂的一侧（拟切除侧）旁开1－1.5厘米处切开肝脏。（3）肝右静脉主干走于行右叶间裂内，收集右后叶上、下段的血液，开口于下腔静脉右侧壁。（4）肝短静脉为收集右后叶脏面和尾状叶的一些小静脉的总称，约3－10支，口径细（0.5-0.8厘米），在肝后面直接汇入下腔静脉，因此将它们的汇入处称第三肝门。肝静脉系统的特点是壁薄，没有静脉瓣，被固定于肝实质内管径不易收缩。在肝手术时需注意予以处理。

图8-39肝静脉

　　3．肝脏的淋巴和神经

　　肝的淋巴管分为浅、深两组。浅淋巴管位于肝被膜内，位于膈面中间后部的淋巴管经膈肌的腔静脉孔入胸腔，汇入膈上淋巴及纵隔后淋巴结，左侧部者注入胃左淋巴结，右侧部者注入主动脉前淋巴结。脏面的淋巴管汇入肝淋巴结。深淋巴管分为升、降二组。升组伴随肝静脉走行，经第二肝门、膈肌下腔静脉裂主入膈上淋巴结。降组伴门静脉的分支走行，大部分经肝门汇入肝淋巴结，小部分汇入胃左淋巴结或直接进入胸导管。肝淋巴结位于肝门，沿肝固有动脉和胆总管排列，其输出管注入腹腔淋巴结。由于肝的淋巴多经膈上淋巴结回流，故 肝癌常转移至胸腔。

　　肝的神经来自腹腔丛和迷走神经前干的肝支，在肝固有动脉和门静脉周围形成肝丛，随血管分支而分布。

　　五、肝外胆道

　　肝外胆道由左、右肝管、肝总管、胆囊和胆囊管、胆总管组成（图8－40）

图8-40 肝外胆道

　　1．胆囊和胆囊管

　　胆囊gallbladder为长茄子状的囊状器官，长约8－12厘米，宽3－5厘米，容量约为40余毫升，位于肝脏脏面胆囊窝内，上面借疏松结缔组织与肝相连，其余各面均有腹膜包被。胆囊具有储存和浓缩胆汁的作用，并可调节胆道压力。

　　胆囊可分为底、体和颈等三部。底朝前，稍突出于肝前缘，其体表投影相当于右锁骨中线与右肋弓的交点。底部平滑肌层薄，弹性较小，是胆囊穿孔的好发部位。由于胆囊与肝脏一起呼吸而上下移动，故有时穿孔虽小，也不易粘连愈合。体部含量大量弹力纤维，有较大伸缩性。颈部弯曲且细，其上部膨出，叫哈特曼（Hartman）氏囊。胆囊下面邻接横结肠和十二指肠，因而 胆囊炎时胆囊颈常与十二指肠上部粘连，左邻胃幽门部，前与腹前壁相贴。

　　胆囊管cysticduct 长约3－5厘米，在肝十二指肠韧带内，为胆囊颈向左下方的延续。在近胆囊颈的一端，粘膜内有螺旋形皱襞，叫做Heister氏瓣，而靠胆总管的一端粘膜平滑。Heister瓣使胆囊管不致过度膨大或缩小，有利于胆汁的的排出。但当胆道炎症时此瓣发生水肿或有结石嵌顿时，则可导致胆囊积液。胆囊管通常与肝总管以锐角相交，合成胆总管。

　　胆囊动脉常在胆囊三角起自肝右动脉。胆囊静脉多汇入门静脉主干或右支。

　　2．肝管、肝总管和胆总管

　　左、右半肝的胆汁导管各汇成一条肝管，左肝管left hepatic duct位置较，横行于肝门横沟中，细而较长（长2.5—4.0厘米），以近于直角汇入肝总管。在肝管结石时虽易于触及，但因与肝总管之间的汇角小，不易自行排石且切开胆总管取石时难度也较大。右肝管righthepatic duct位置深，较粗且短（仅2－3厘米），与肝总管的汇角为150°左右，因而有利于胆汗引流和自行排石。临床上所见肝管结石以左侧较多。

　　肝总管commonhepatic duct 长约3厘米，直径0.4-0.6厘米，其前方有肝右动脉，有时有胆囊动脉经过，末端与胆囊管汇成胆总管。

　　胆总管commonbile duct一般长约7－8厘米，直径0.6—0.8厘米。由于管壁富于弹性纤维，故结石或蛔虫阻塞时可扩张到相当程度。胆总管依其行程可分为四段。第一段为十二指肠上段，行于小网膜游离缘内；第二段位于十二指肠上部后面，叫十二指肠后段，居于门静脉右侧，下腔静脉前方；第三段为胰腺段，起初行于胰腺表面，继而表面覆以胰腺被膜或薄层腺组织，故胰头癌时可压迫胆总管而致梗阻性黄疸；第四段为十二指肠壁内段，仅1.5-2.0厘米长，在穿肠壁时与胰管汇合，汇合后略膨大叫肝胰壶腹或Vater壶腹。壶腹周围及附近有括约肌向肠腔内突出，使十二指肠后内壁粘膜隆起形成十二指肠乳头。乳头上有胆总管的开吕。肝胰壶腹括约肌又称Oddi括约肌，包括胆总管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌三部分，具有控制和调节胆汁和胰液排放的作用。

　　六、胰腺

　　1．胰腺的形态、位置和毗邻

　　胰腺pancreas是横卧于腹后壁的蚕形腺体，右侧为头部，恰嵌于十二指肠肠襻内，中间为体部，横过第1－2腰椎的前方，左端为狭细的尾部，靠近脾门。全长约12－15厘米，宽3－4厘米，厚1.5-2.5厘米。除头部外其余部分横断面呈三角形。胰腺前面为腹后壁腹膜遮盖，隔网膜囊与胃后壁对，前面下部有横结肠系膜附着。后面为下腔脉、腹主动脉、腹空神经丛以及胸导管的起始部一乳糜池等结构。脾静脉行于胰腺的后方，脾动脉行于胰腺的上缘。

　　2．胰的分部

　　胰腺分为头、颈、体、尾四部。四部间无明显分界。头和颈部位于脊柱正中线右侧，体、尾部则位于左侧，从十二指肠上曲向肠系膜上血管划分一斜线，做为头与颈的分界。胰尾伸入脾肾韧带中，故各面均被腹膜包被。

　　胰头上、右、下三面均被十二指肠所环绕，有时十二指肠降部内侧也部分地胰腺组织所覆。胰头癌时可压迫十二指肠引起梗阻。X线检查时可见十二指肠窗开大或变形。胰头的下方有一钩形突出部叫做钩突。胰头前面被横结肠系膜根横过，后面有胆总管，并借疏松结缔组织与下腔静脉、右肾静脉等相连。

　　胰颈位于幽门和十二指肠球部的后下方，上宽下窄，上方有胆总管，后面有一沟，沟内有肠系膜上静脉经过，不久即与脾静脉汇合成门静脉主干。在汇入前肠系膜上静脉还接受胰十二指肠下静脉以及来自胰头和钩突的小静脉支。

　　胰体较长，横过第一腰椎前方至左季肋区。前面为网膜囊后壁的腹膜遮盖，隔网膜囊与胃后壁相对。后面有下腔静脉、腹主动脉，还有腹腔淋巴结和腹腔丛。脾静脉在胰后面从左向右横行，并接受肠系膜下静脉的汇入。胰体上级有脾动脉左行。

　　胰尾位于脾肾韧带内，尾端直抵脾门，下方与结肠左曲相邻，后面有左肾、左肾上腺，脾动、静脉从胰上缘和后面转至前面，与胰尾并行至脾门。

　　3．胰管

　　胰管pancreaticduct位于胰实质内。主胰管起自胰尾，横贯胰的全长，沿途收纳许多小支，其位置略偏后（约在中后1／3交界处），在胰头斜向右下方胆总管汇成壶腹，开口于十二指肠（大）乳头。副胰管短而细，位于胰上部，主要引流胰头上部分泌的胰液，左端连于主胰管，平行向右。开口于十二指肠小乳头。

　　4．胰的血管、淋巴和神经

　　胰腺的血液供给来自胰十二指肠上前、上后动脉、胰十二指肠下动脉及脾动脉的分支――胰背动脉、胰大动脉和胰支，在胰腺表面或实质内吻合成网。

　　胰腺的静脉回流胰头和颈部的静脉经胰十二指肠上、下静脉汇入肠系膜上静脉。胰体、尾部的静脉汇入脾静脉。

　　胰腺的淋巴注入十二指肠降部与胰头之间的十二指肠前、后淋巴结和脾淋巴结。它们的输出管汇入腹腔淋巴结。

　　胰腺的神经来自腹腔丛、肝丛、脾丛及肠系膜上丛的分支，在胰腺形成前、后神经丛。腹腔丛位于胰的后上方，故当胰腺炎或癌肿时可刺激或压迫该神经丛而引发背部的剧痛。