第三节　腹主动脉的奇数脏支和门静脉(2)

结肠动脉的上干吻合。该动脉发出小支分布于升结肠上2／3部和结肠右曲。

　　5．回结肠动脉

　　回结肠动脉ileocolicartery为肠系膜上动脉凹侧最下方的分支，在腹后壁腹膜深面斜向右下行，一般分为上、下两干。上干与右结肠动脉降支吻合；下干下行与肠系膜上动脉的末端吻合成弓（图8－24）。沿途分支如下：

　　（一）结肠支colicbranch又称升支，斜向右上行，分布于升结肠下1／3部。

　　（二）盲肠前、后动脉anteriorand posterior cecal arteries发出生向右下行，分别行经盲肠前、后方，分布于肠壁。

图8-24回结肠动脉

　　（三）回肠支ilealbranch为下干的延续，向下至回肠末端附近与肠系膜上动脉的终支吻合，但吻合不甚充分，在行右半结肠切除术结扎回结肠动脉时，需同时将回肠末段一并切除，以免因血流供应不足引起不良后果。

　　（四）阑尾动脉appendicularartery多起自下干或回肠支，向下经回肠末端的后方入于阑尾系膜，沿系膜游离缘行至阑尾尖，沿途分小支至阑尾。

　　三、肠系膜下动脉

　　肠系膜下动脉inferiormesenteric artery在平第3腰椎高度起自腹主动脉前壁，在腹后壁腹膜深面行向左下方，在左髂窝从髂总动、静脉前方越过，经左输尿管内侧入于乙状结肠系膜，末端下降移行为直肠上脉，沿途发出左结肠动脉和乙状结肠动脉（图8－25）。

图8-25 肠系膜下动脉

　　1．左结肠动脉

　　左结肠动脉leftcolic artery为肠系膜下动脉最上方的分支，在腹后壁腹膜深面左行，从前方跨过左睾丸（或卵巢）血管，左输尿管和左腰大肌，至降结肠的右缘附近分为升、降支。升支在左肾前面行向左上方，至结肠左曲与中结肠动脉左支吻合；降支与乙状结肠动脉的升支吻合。

　　2．乙状结肠动脉

　　乙状结肠动脉sigmoid arteries常为2－3支，发出后入乙状结肠系膜，至乙状结肠附近，每条动脉分为升、降二支，互相吻合成动脉弓。最上一支的升支与左结肠动脉的降支吻合，最下一支的降支与直肠上动脉多无吻合。分支布于降结肠下部及乙状结肠。

　　3．直肠上动脉

　　直肠上动脉superiorrectal artery为肠系膜下动脉的末支，在乙状结肠系膜内下行，经髂总动脉前方入盆腔，在第三骶椎高度直肠后方分为左、右两支，沿直肠两则下行，分布于直肠上部。在直肠壁内与髂内脉的分支直肠下动脉吻合。

　　四、门静脉系

　　门静脉portal vein 是一个短而粗的静脉干，长约6厘米，直径约1.5厘米，由脾静脉和肠系膜上静脉在胰颈后方汇成，斜向右上行，进入肝十二指肠韧带的游离缘内，居于胆总管和肝固有动脉的后方，上行至第一肝门，分为左、右二支入肝。在肝内反复分支，最后形成小叶间静脉，与肝动脉的分支小叶间动脉共同汇入肝血窦，门静脉是肝脏血液的主要来源（约占70％）。门静脉起|源于腹腔消化器官（消化管和胰）、脾等的毛细血管，经逐级汇集最后形成门静脉，入肝后再反复分支最后汇入肝血窦，因此是介于两端毛细血管间的静脉系。门静脉无静脉瓣，故当门静脉高压时，血液则可经属支逆流。

　　1．门静脉的合成（图8－26）

图8-26门静脉及其属支

　　门静脉在胰颈后方约相当于第二腰椎高度，下腔静脉的前方，由肠系膜上静脉和脾静脉以直角汇成。肠系膜下静脉汇入脾静脉者占52.02%；肠系膜下静脉汇入肠系膜上静脉者占24.60%；或由脾静脉，肠系膜上、下静脉共同汇成门静脉，占13.29%。

　　2．门静脉的主要属支

　　（一）肠系膜上静脉superior mesenteric vein位于同名动脉的右侧并与之伴行，除收集同名动脉分布区的血液外，还收纳胃十二肠动脉分布区的血液。

　　（二）脾静脉splenic vein由脾的数支静脉全盛，在胰腺后方走行，除收集同名动脉分布区的血液外，还接受肠系膜下静脉的汇入。

　　（三）肠系膜下静脉inferior mesenteric vein收纳同名动脉分布区的血液，居于同名动脉的左侧，在胰腺后面汇入脾静脉，有时汇入肠系膜上静脉或直接汇入门静脉（在脾静脉和肠系膜上静脉汇合的交角处）。

　　（四）胃左静脉left gastric vein也叫胃冠状静脉，与同名动脉伴行并收集同名动脉分布区的血液，沿胃小弯左行再转向右后汇入门静脉干。在贲门处食管静脉丛有小支汇入胃左静脉，其主支食管静脉汇入奇静脉或半奇静脉，从而使门静脉系和上腔静脉系沟通。

　　（五）胃右静脉right gastric vein与同名动脉伴行，汇入门静脉干。胃右静脉常接受幽门前静脉的汇入，该静脉在手术中常用以做为确定幽门的标志。

　　（六）胆囊静脉cystic vein收集胆囊壁的血液，汇入门静脉干或其右支。

　　（七）附脐静脉paraumbilical veins为数条细小的静脉，起于脐周静脉网，沿肝圆韧带走行，汇入门静脉或其左支。

　　门静脉的血液在门静脉中并不完全混合。来自肠系膜上静脉的血液主要沿门静脉的右侧回流，经门静脉右支入于肝右叶，而来自脾静脉和肠系膜下静脉的血液则沿门静脉左侧半部经左支注入肝左叶。因此，胃肠道感染或阿米巴原疾病（多见于右半结肠）累及肝脏时肝脓肿多见于右半肝。

　　3．门静脉系和上、下腔静脉系间的吻合和侧副循环。

　　门静脉系和上、下腔静脉系间存在着广泛的侧支吻合，这些吻合在正常情况下处于闭锁状态。但在门静脉压力升高时，则形成门一腔静脉系的侧副循环路，使门静脉血液部分经过侧副循环回流于上、下腔静脉（图8－27）。其具体途径如下：

图8-27门静脉和上、下腔静脉系间的吻合

　　（一）通过食管静脉丛的门一上腔静脉侧副循环。

　　门静脉→胃左静脉→食管静脉丛→奇静脉→上腔静脉。

　　>（二）通过直肠静脉丛的门一下腔静脉侧副循环

　　（三）通过脐周静脉网形成门一上、下腔静脉侧副循环

　　当门静脉高压时，上述静脉丛或静脉怒张则可形成食管静脉曲张、痔和腹壁静曲张。

　　此外，尚可通过Retjius静脉与下腔静脉形成侧枝吻合。Retjius静脉是腹膜后位或间位消化器官（如升、降结肠、十二指肠、胰和肝裸区）的小静脉。它们与下腔静脉的属支（如肾静脉、睾丸静脉、腰静脉和膈下静脉等）之间形成吻合。当门静脉高压时这些小静脉曲张，在行门腔静脉分流手术时应予注意。

　　[腹腔干、肠系膜上、下动脉和门静脉的解剖步骤与方法]

　　1．解剖和观察腹腔干的分支和分布

　　横结肠上区各脏器的血液均由腹腔干的分支供给。由于腹腔干由腹主动脉发出后很快就分为胃左动脉、肝总动脉和脾动脉，而且位置较深，周围有腹腔丛和腹腔神经节，较难暴露，故本次只解剖观察其分支。本干留待腹后壁解剖时再行观察。

　　（一）解剖胃左动脉

　　将肝前缘向右上方推，将胃向下拉，尽可能加大肝、胃之间距离，使肝胃韧带张紧。在胃小弯近贲门处撕去肝胃韧带前层，寻觅胃左动脉。沿胃小弯向右追踪胃左动脉，并观察其向胃前、后壁发出的胃支。在贲门附近，寻找胃左支脉向左上方发出的食管支。再撕去腹后壁腹膜（网膜囊后壁）沿胃左动脉干追踪至其始处，注意查看有无肝左副动脉从胃左动脉干起始。在解剖胃左动脉时，注意观察与之伴行的胃冠状静脉和沿食管前面下行至胃小弯的迷走神经前干及其发出的胃前支。

　　（二）解剖肝总动脉