第二节　腹膜和腹膜腔(3)

图8-18胃肠及腹膜发生过程

B、C、D、E、F、G示图8-19各图的切面部位

　　4．肠的发生及其系膜改建

　　人胚第四周末自十二指肠尾端至泄殖腔是一条简单的直管，背侧以系膜固定于腹后壁正中线上。由于肠管生长速度较腹壁快，最初形成U形肠袢，其弯曲处与卵黄囊相连。以卵黄囊蒂为界将之划分为近侧段的降脚和远侧段的升脚。在第五周末卵黄囊蒂脱离肠袢并逐渐消失。有人的肠壁上该处留有突出的盲囊，在成体位于距回盲端的半米左右的回肠壁上，叫做Meckel氏憩室。在第六周时距升脚的起始部不远处有盲肠突形成，是盲肠和阑尾的原基，将来大、小肠的分界处。以后肠管不断增长而逐渐盘曲，发生了以肠系膜血管为中轴的逆时针方向旋转，即升脚经降脚的腹侧，盲肠突喷发到腹腔的右上方，居于肝的下方。此后，原肠在三个地方急剧增长，一是降脚迅速增长并盘曲，形成小肠褥；二是靠近盲肠原基的升脚迅速增长，使盲肠原基下降至右髂窝，引出升结肠；三是位于左髂窝的升脚部分迅速增长，形成乙状结肠。

图8-19 胚胎横切面示胃肠转位及系膜改建

　　A-D示网膜囊的形成过程 E-G示系膜与体壁腹膜壁层的融合过程

　　小肠在演化过程中一度生长很快，背侧系膜系于小肠部分也随之迅速增长，但系于体腔后壁的部分却生长缓慢，使小肠系膜渐成扇形。小肠系膜根的附着部位从正中线渐向右移位，自十二指肠空肠曲斜向右下方达于右髂窝。

　　结肠的背侧系膜演化随着升脚的转位和增长可分为三种情况：①升结肠和降结肠的背侧系膜与腹后壁腹膜相贴，进一步粘连、消失、使升、降结肠变为腹膜间位器字。②横结肠背侧系膜随着降脚逆时针方向扭转，系膜根由垂直位转为横位。③乙状结肠的背侧系膜经过粘连、移位，其系膜根移向左髂窝。

　　5．内脏位置异常

　　在胚胎发育过程中，因某种因素的影响，致使内脏的扭转与一般的方向相反，从而造成内脏位置异常或称内脏反位。又可分为部分器官反位或内脏完全反位两种。

　　[腹膜与腹膜腔的解剖步骤与方法]

　　1．打开腹膜腔

　　自剑突向两侧沿肋弓切开至腋中线，再向下切至髂前上棘，将腹前外侧壁向下方翻起。翻起时可见肝镰状韧带，自脐和腹前壁连于肝的膈面和肝门，可在靠近腹前壁处切断之，并剪断韧带游离下缘内的肝圆韧带。

　　2．原始腹膜腔和脏器的观察

　　打开腹膜腔后，可见贴附于腹内筋膜内面光滑的膜，即腹膜壁层；覆盖于脏器表面的光滑的浆膜为腹膜脏层。另外在器官与器官之间或器官与腹壁之间有腹膜形成物（韧带、网膜、系膜）相连。腹膜壁层与脏层、脏层与脏层之间的潜在腔隙即腹膜腔，正常情况下，仅有少量浆液存在，腹膜腔的形态随器官盈虚、运动等因素而变化。

　　在两侧肋弓围成的胸骨下角内，可见到肝膈面的一部分露出。肋下缘与右销赃骨中线相交处可见胆囊底。肝下缘与左肋弓之间可见到胃体及胃大弯的一部。自胃大弯向下垂有帘子状的大网膜，成人几乎复盖了胃下方全部的腹部脏器。小儿大网膜较短，仅能覆盖一部分脏器。

　　将大网翻起，可见蟠曲的小肠袢，小肠袢周围有大肠围绕，即居于右髂窝的盲肠和阑尾、右侧的升结肠、上方的横结肠、左侧的降结肠和左髂窝的乙状结肠等。

　　3．检查腹膜腔上部的腹膜形成物

　　肝镰状韧带一端已从腹前壁切下，将右侧肋弓上提，将肝推向下方，可见镰状韧带呈上宽下窄的镰刀状。用手指搓捻其游离下缘，内含结缔组织索即肝圆韧带。将手指插入肝膈面与膈之间，指尖可触及肝镰状韧带两层分别向左、右侧分开，系于膈与肝上面之间，构成冠状韧带的前层，沿此层向左、右可探查到位于其两端的左、右三角韧带。绕过左三角韧带的游离缘可摸到冠状韧带的后层。

　　将肝推向右上方，可见肝门与胃小弯和十二指肠上部间有薄而疏松的小网膜（左侧的肝胃韧带和右侧的肝十二指肠韧带）。

　　沿胃大弯下方约2厘米处，剪开大网膜前2层，将右手食指由切口伸入胃后面的网膜囊，在胃底部和脾门之间，用拇指和食指夹撮胃脾韧带，再用左手沿脾与膈之间向绕过脾后缘，与右手食指间探查脾肾韧带。在脾的下方可见从结肠左曲连于膈的膈结肠韧带。

　　4．探查网膜囊和网膜孔

　　将右手食指自胃大弯下缘的切口伸入网膜囊，依次探查囊的上壁为肝左叶和膈下面的腹膜，下壁即大弯切口处、大网膜前两层和后两层的愈着部，左界为胃脾韧带和脾肾韧带，右界为小网膜游离右缘后方的网膜孔。再将左手食指伸入网膜孔，使左、右食指在网膜囊内会合，证实网膜孔为网膜囊右侧的开口。摸触网膜孔的四界，前界为小网膜（肝十二指肠韧带）的游离右缘；后界为覆盖下腔静脉的腹后壁腹膜；上界为肝尾叶；下界为十二指肠上部。

　　5．观察扇形的小肠系膜后将小肠袢推向左侧，检查小肠系膜根自第二腰椎左侧，斜向右下至右骶髂关节前方。

　　6．循大肠走向依次观察阑尾系膜、横结肠系膜及乙状结肠系膜的附着部位以及升、降结肠三面被覆腹膜的情况，升、降结肠外侧的结肠旁沟。

　　7．观察腹膜的陷窝和陷凹，将手伸至右肾的上方，探查右肾与肝之间的肝肾隐窝，该处常有液体蓄积，是平卧位时腹膜腔的最低点。将小肠袢推向右侧，并将横结肠向上翻起，在横结肠系膜根部可见一腹膜皱襞，延伸到十二指肠空肠曲上部，即Treitz韧带(十二指肠悬韧带)。在盆腔,腹前壁腹膜向腹后壁腹膜移行,男性在膀胱和直肠间形成直肠膀胱陷凹；女性则形成膀胱子宫陷凹和直肠子宫陷凹,后者较深,当半坐位时是腹膜腔的最低点。

　　8.依次从正中线向两侧观察腹前壁下部的腹膜皱襞和窝。它们是脐正中襞、成对的脐内侧襞和脐外侧襞（腹壁下动脉壁）以及位于它们中间的成对的膀胱上窝、腹股沟内侧窝以及位于脐外侧襞外侧的腹股沟外侧窝。

　　9．按讲义观察腹膜腔分区，注意它们的位置和通向。