第二节　腹膜和腹膜腔(2)

空曲上部后面，有悬吊固定十二指肠空肠曲的作用。手术时常以此韧带做为判定空肠起端的标志。

　　11．横结肠系膜

　　横结肠系膜transversemesocolon 将横结肠系于腹后壁，系膜根为横位，右端起自结肠右曲，向左依次横过右肾、十二指肠降部、胰头、胰体、左肾至结肠左曲。系膜中含有结肠血管、淋巴管、淋巴结和神经等。横结肠系膜根常做为划分腹腔上、下部的标志。此外，由膈连至结肠左曲的腹膜皱襞叫膈结肠韧带phrenicocolicligament，对脾起承托作用。

图8-14 腹膜形成物

　　12．乙状结肠系膜

　　乙状结肠系膜sigmoid mesocolon位于左髂窝，将乙状结肠系于盆壁。系膜根附着于左髂窝和骨盆的左后壁，内含乙状结肠的血管、淋巴管、淋巴结和神经等。由于乙状结肠活动度较大，加之系膜较长，故易发生系膜扭转而致肠梗阻。

　　13．腹后壁的隐窝

　　在十二指肠空肠曲、盲肠和乙状结肠系膜根附近，常形成隐窝，如在十二指肠空肠曲左侧的十二指肠空肠隐窝，在回肠与盲肠的连接处有位于回肠上、下方的回盲上、下隐窝和位于盲肠后方的盲肠后隐窝，在乙状结肠系膜根左侧的乙状结肠间隐窝等。这些隐窝一般均较浅，但腹腔病变时残余的血液、脓液的积存部位，术中冲洗腹腔时应予注意。在肝右叶后缘与右肾、结肠右曲之间有较大的隐窝叫肝肾隐窝hapatorenalrecess仰卧位时是腹腔的最低部位，上腹部的脓液及渗出液多聚积于此。

　　14．盆腔的陷凹（图8-10）

　　腹前壁腹膜经盆腔覆于器官表面，然后移行于腹后壁腹膜，在盆腔脏器之间形成深的陷凹。在男性膀胱与直肠之间有大而深的直肠膀胱隐凹rectovesicalpouch。在女性由于子宫存在于直肠和膀胱的中间，在子宫与膀胱，子宫与直肠间各形成一个隐凹。前者较小而浅叫做膀胱子宫隐凹vesicouterinepouch；后者大而深叫做直肠子宫陷凹rectouterinepouch（又称Douglas窝），陷凹的底部与阴道后壁上份相邻，腹膜渗出液、脓、血等因重力作用常积存于此处，可经阴道后壁穿刺抽取。在直肠子宫陷凹的两侧腹膜形成自子宫颈后方连至骶骨前面的弧形皱襞叫做直肠子宫襞rectouterinefold。

　　15．腹前壁下份的腹膜皱襞和窝（图8-15）

图8-15腹前壁内面的皱壁和窝

　　腹前壁下份从内面观形成5条向脐部集中纵行的皱襞，它们是位于正中的脐正中襞medianumbilical fold ；位于脐正中襞两侧成对的脐内侧襞medialumbilical fold；以及最外侧的一对脐外侧襞lateralumbilical fold。脐正中襞是胚胎时期脐管闭锁形成的脐正中韧带，其表面覆以腹膜而形成；脐内侧襞内含有闭锁的脐动脉的远侧段；脐外侧襞内含腹壁下动脉，故又名腹壁下动脉襞。五条皱襞在膀胱上方和腹股沟韧带上方形成三对浅凹，由内侧向外侧依次是膀胱上窝、腹股沟内侧窝和腹股沟外侧窝，腹股脃内侧窝和腹股沟三角（海氏三角）位置相当，与腹股沟管浅环（皮下环）相对；腹股沟外侧窝则与腹股沟管深环（腹环）相对。此外，在俐股沟内侧窝的下方隔着腹股沟韧带还有一个浅凹，叫做股窝，为股环覆以腹膜而形成。。

　　四、腹膜腔的分区

　　以横结肠及其系膜为界可将腹膜分成结肠上、下两大区。

　　1．结肠上区（图8-16）

　　此区位于膈肌与横结肠及其系膜之间，又称膈下间隙。首先它可被肝脏分为肝上和肝下两个间隙。

　　（一）肝上间隙被肝镰状韧带分为右肝上间隙和左肝上间隙；右肝间隙又被肝冠状韧带分为较大的右肝上前间隙和较小的右肝上后间隙。此外，冠状韧带前后层间的肝裸区与膈下筋膜间充以疏松结缔组织，叫做膈下腹膜外间隙，肝脓肿可经此间隙溃破入胸腔。

　　（二）肝下间隙借肝圆韧带划分为右肝下间隙（肝肾陷窝）和左肝下间隙。左肝下间隙又可被胃及小网膜分为左肝下前间隙和左肝下后间隙（网膜囊）。上述七个间隙发生的脓肿统称为膈下脓肿，但以右肝上后间隙多见，右肝下间隙和右肝上前间隙次之。

图8-16 结肠上区

　　2．结肠下区（图8-17）

　　此区包括四个间隙，即左、右结肠旁（外侧）沟和左、右肠系膜窦。右结肠旁沟与膈下间隙相通，左结肠新闻社沟由于膈结肠韧带的存在而与膈下间隙有一定程度的阻隔；左、右结肠旁沟分别经左、右髂窝通入盆腔的陷凹。

　　横结肠及其系膜以下，升、降结肠间的区域被小肠系膜根妥为左、右两个间隙。右侧者叫右肠

　　系膜窦，呈三角形，周界几乎是封闭的，为小肠褥所占据；左侧者叫左肠系膜窦，呈向下开口的斜方形，向下与盆腔的凹相通。

　　五、腹腔消化器官和腹膜的形态发生概况

　　1．原始消化管和原始腹膜腔

　　人胚第三周时胚盘向腹侧卷折形成圆柱状胚体，卵黄囊的背侧份在胚体内形成颅尾方向纵行的原始消化管或称原肠primitivegut。由内胚层上皮构成管腔的内表面，周围以脏壁中胚层。它们从颅侧向尾侧可人灵前、中、后肠三段。前肠颅侧端封以口咽膜，后肠尾侧端封以肛膜。它们分别于胚胎第四周和第八周破裂，原肠两端遂与外界相通。中肠借卵黄柄连于脐，以后中肠生长迅速，卵黄囊则渐缩小，卵黄柄逐渐变细而闭锁。

　　腹腔消化器官中食管腹段、胃和十二指肠（胆总管开口处以上部分）由前肠尾端发生；中肠演化成小肠、盲肠、升结肠和横结肠的右侧2/3部；后肠演化为结肠其余部分和直肠肛管齿线以上部分。

图8-17腹膜腔间隙的沟通

　　包于肠周围的脏壁中胚层发展成从体腔中线背侧延伸至腹侧的双层隔膜，将体腔分为左、右两半。原肠被包在两层隔膜之间。在原肠背侧的叫背系膜dorsalmesentery，位于原肠腹侧的叫腹侧系膜ventralmesentery。它们分别将原肠系于背侧和腹侧体壁上。以后中、后肠的腹侧系膜消失，致使左、右体腔通过前肠腹侧系膜的游离缘尾侧而互相交通。

　　2．胃十二指肠的发生及其腹、背侧系膜的演化

　　前肠尾侧端的胃原基首先呈梭形膨大，继之背侧缘增长形成胃大弯，腹侧缘生长较慢形成胃小弯。十二指肠原基形成凸向腹侧的C字形褥，并向腹侧系膜中生出肝突，进入原始横膈的间充质中。这样，胃十二指肠的腹侧系膜被肝分为肝前部和肝后部两部分。此外十二指肠壁还向腹侧系膜中伸出腹侧胰突。

　　胃背侧系膜上份的间充质中有脾原基发生，遂将此处的背侧系膜分成两部分，居于胃大弯和脾之间的部分将来演发为胃脾韧带；位于脾和腹后壁之间的部分将来演变为脾肾和脾膈韧带。胃背侧系膜的下份迅速增长，呈兜状（四层）向尾侧垂下，形成大网膜。后两层上份与横结肠及其系膜融合而消失。此外在十二指肠背侧系膜中由十二指肠壁伸出背侧胰突。

　　3．胃、十二指肠转位及系膜调整

　　胃、十二指肠及其腹侧和背侧系膜在发生过程中经历了一次转位才达到成体的位置。一方面胃的腹侧系膜生长缓慢，肝在腹侧系膜中迅速发育，并固定于腹的右上方，导致胃的前缘（小弯）被拉向右侧；另一方面胃背侧系膜生长较快，胃的后缘（大弯）及背侧系膜被推至左侧。即胃向右转90°使胃由矢状位转为冠状位，胃右面变为后面，而左面变成前面，左半侧腹膜腔扩大成为胃前面的大腹膜腔，而右半侧腹膜腔则缩小为胃和小网膜后面的网膜囊。

　　在胃转位的同时，胃的上端向左偏移，而下端向右偏移并略上提。

　　十二指肠随着胃的转位也向右旋转90°，由矢状位变为冠状位。原来向前凸弯的C形肠褥转为向右凸弯，其背侧系膜连同其内的胰腺贴于腹后壁腹膜，背侧系膜消失，只保留覆盖于最表面的一层与腹后壁腹膜相续。十二指肠腹侧系膜由于肝的发生而被分为两部分，连于腹前壁和肝之间的部分演化为肝镰状韧带和肝冠状韧带前层。连于肝与十二指肠之间的部分为肝十二指肠韧带，也由矢状转为冠状位。原来的游离下缘转为游离右缘。由于十二指肠贴于腹后壁使原来经游离下缘广泛相通的左、右腹膜腔，其交通部位缩小，即为十二指肠贴壁而阻断，形成位于肝十二指肠韧带游离缘后方的网膜孔。