第五节 纵隔(4)
作者：admin发布时间：2012-11-01 19:30浏览：
次
食管胸段的毗邻，前方由上向下是气管、左喉返神经、左主支气管、心包和膈。后方为胸椎体，食管与脊柱间构成食管后间隙。间隙内有奇静脉、右侧肋间动脉和静脉、半奇静脉及胸导管。左侧邻左颈总动脉、左锁骨下动脉、主动脉弓、胸导管上段和纵隔胸膜。右侧邻纵隔胸膜和奇静脉弓。食管下段被迷走神经的分支所包绕。供应食管胸段的血液在上纵隔来自支气管动脉的分支，后纵隔段主要来自胸主动脉的分支，亦有来自第5-7肋间动脉及隔上动脉的分支。各动脉间虽有吻合，但不丰富。食管的静脉与动脉伴行，其大部汇入奇静脉和半奇静脉。食管下段的静脉可与胃左静脉的食管支吻合，从而与门静脉系沟通，是门上腔静脉系间的重要侧副循环。故当门静脉高压时，部分门静脉血可通过食管下段的静脉网注入奇静脉和半奇静脉。
2．胸主动脉thoracic aorta于第4胸椎下缘左侧续于动脉弓，沿脊柱左前方下行，经左肺根后方贴近食管左侧，在平第8－9胸椎处经食管后方并与之交叉，在第12胸椎体前面穿膈肌的主动脉裂孔进入腹腔。胸主动脉的左侧有纵隔胸膜遮盖，左后方有半奇静脉，右侧上份有食管、胸导管和奇静脉。
3．胸导管thoracic duct起自乳縻池，在主动脉的右后方沿脊柱前方上行，穿膈主动脉裂孔入后纵隔。在后纵隔内，胸导管初位于脊柱的右前方，奇静脉与主动脉之间，食管的后方。此段胸导管常为右侧纵隔胸膜所覆盖。上行到第4－5胸椎平面时，逐渐从胸主动脉和食管的后方越过中线至脊柱的左前方，最后出胸廓上口，进入颈根部，注入左静脉角。胸导管在上纵隔处位于食管的左侧，左锁骨下动脉的后方并与左侧纵隔胸膜相贴（图7－26）。
4．奇静脉azygos vein起自右腰升静脉，在右侧上升至第7－8胸椎高度，接受左侧的半奇静脉和副半奇静脉的横干。奇静脉达第4胸椎高度，形成奇静脉弓archof azygos vein转向前行，跨越右肺根上缘，注入上腔静脉。奇静脉沿途收纳食管、纵隔、心包和支气管来的静脉，还接受右侧的除第1肋间静脉以外的肋间静脉的汇入。半奇静脉hemiazygosvein起自左腰升静脉，穿膈主动脉裂孔，上行于脊柱左前方，至第8胸椎平面转向右行注入奇静脉。副半奇静脉accessoryhemiazygos vein汇集左侧第4－7肋间静脉（上位其余肋间静脉由最上肋间静脉收集），有时收纳左主支气管静脉。副半奇静脉在脊柱左侧下行，于第7胸椎平面注入奇静脉。
5．交感干sympathetic trunk胸部交感干位于脊柱两侧，奇静脉和半静脉的外侧，其上段位于肋小头及肋间静脉的前面，下段则渐内移,位于胸椎体的两侧。胸交感干与脊神经间以白交通支和灰交通支相连系。白交通支中大部分由胸髓交感神经元发出的节前纤维构成，至胸交感节与节后神经元形成突触连接，节后神经元发出的节后纤维主要经灰交通支回到胸神经，随胸神经分布于胸、腹壁的血管、汗腺和竖毛肌。灰交通支一般位于白交通支的内侧。此外，从第5－9胸交感干神经节发出内脏大神经，从第10、11（12）胸交感节发出内脏小神经。二者均为交感神经节前纤维构成，向下穿膈，参与腹腔丛的构成，并与腹腔神经节的节后神经元形成突触连接。
图7-26 胸导管和奇静脉
六、胸腔脏器的淋巴管淋巴结
胸腔脏器的淋巴管回流至以下三群淋巴结。
1．纵隔前淋巴结
位于头臂静脉和主动脉弓发出的三大分支的前方，汇集胸腔前部、胸腺、膈的前份、部分心包、心和纵隔胸膜的淋巴，此外，部分肝膈面的淋巴管也可回流于此群淋巴结。其输出管注入支气管纵隔淋巴干。
2．纵隔后淋巴结
位于心包之后，食管和主动脉之前，汇集食管胸段、心包的后部和膈后部的淋巴。其输出管汇入支气管纵隔淋巴干或直接汇入胸导管（7－27）。
3．肺、支气管、气管的淋巴结
肺淋巴结在肺内沿支气管和肺动脉的分支排列，其输出管汇入位于肺门的支气管肺淋巴结（肺门淋巴结）。此淋巴结的输出管汇入位于支气管杈下方和左、右主支气管周围的气管支气管淋巴结。气管支气管淋巴结还接受支气管、气管、食管和心的淋巴管的汇入。它的输出管汇入位于气管两侧的气管旁淋巴结。左、右气管旁淋巴结的输出管分别汇成左、右支气管纵隔干，右侧者注入右淋巴导管，左侧者注入胸导管。
[纵隔的解剖步骤与方法]
1．按下列顺序观察纵隔诸结构的位置、毗邻。
图7-27 胸腔内的淋巴回流
（一）左侧观
由于心包偏向左侧，并有主动脉故称动脉侧。以肺根为中心，肺根的上方有主动脉弓及由弓上缘发出的左颈总动脉和左锁骨下动脉。胸导管和食管上段位于左锁骨下动脉的右后方。肺根后方有胸主动脉及左迷走神经。前方有心包、心脏和位于心包两侧的膈神经及心包膈动脉。下方有食管下段。左膈神经和左迷走神经在左颈总和左锁骨下动脉之间下行。向下方，膈神经越过迷走神经斜向内侧并在肺根前方下行，而迷走神经则在肺在肺根后方下行。左迷走神经行经主动脉弓下方时发出左喉返神经。左肺动脉与主动脉弓间有动脉韧带相连。食管经过纵隔全长。在主动脉弓以上，左锁骨下动脉和脊柱间的三角区内可见到胸导管的上段与食管的左缘。在胸主动脉、心包和膈之间的三角区内见到迷走神经和食管的左缘。
（二）右侧观
此面上、下腔静脉显而可见，故称静脉面。以肺根为中心，根的上方有奇静脉弓和气管，前上方为上腔静脉、右头壁静脉和头臂干，后方有食管、右迷走神经、胸导管和奇静脉。下方有下腔静脉和食管右缘。个别结构观察不清者，待后纵隔解剖后再仔细观察。
2．观察组成肺根的主要结构
支气管、肺动、静脉，注意它们彼此的关系，比较左、右侧的差别。试寻找支气管动脉，并清除淋巴结。撕除两侧纵隔胸膜和胸后壁的胸膜，解剖和检查纵隔面上的其它结构。
3．解剖右侧纵隔
右肺根上方有奇静脉弓跨过并汇入上腔静脉。食管在右肺根和心包的后方，右迷走神经在肺根的后方下行，形成丛围绕食管，分离并显露下腔静脉和右膈神经、右侧胸交感干和交感神经节以及内脏大、小神经。将食管牵向前方，在脊柱前寻找奇静脉，该静脉的左侧为壁薄且管径不均匀的胸导管。
4．解剖左侧纵隔
左肺根上方循主动脉弓追踪其至肺根后方移行为胸主动脉。注意左迷走神经越过主动脉弓左侧时，发出左喉返神经勾绕主动脉弓返行向上。左迷走神经在肺根后方下行形成丛围绕食管。分离并显露左膈神经、左侧胸交感干以及从交感节发出的内脏大、小神经。
在胸后壁内面选1－2个肋间隙检查肋间血管和神经的位置排列关系，清理出2－3个交感神经节与肋间神经间的白交通支（外侧）和灰交通支（内侧）。
5．解剖心包
沿左、右膈神经前方纵行剪开线或用刀划开心包至膈的稍上方，再于膈的稍上方水平切开心包，贯通上述两切口的下端、将三切口连成“┗┚”形片翻起。伸手指入心包腔内探查浆膜心包脏、壁层的转折。拉起心尖、探查心后方的心包斜窦，注意左心房与食管的位置关系。继而可将手指探入上腔静脉和升主动脉之间伸向左方，指尖从肺动脉和左心耳间露出，手指探过的间隙即为心包横窦。以及┗┚形切口下方的残余部与心尖间的心包前下窦。
6．摘除并解剖心脏
在心包腔内紧贴心包反折缘，逐一剪断进出心包的诸动、静脉后，取出心脏。
（一）解剖心血管
在心前面沿前室间沟，用刀尖轻轻划开浆膜性心包脏层（心外膜），用尖镊剔除血管周围的脂肪组织，观察冠状动脉前室间支及心大静脉的走行、分布。沿冠状沟清理左、右冠状动脉及伴行的静脉，在冠状沟后部，寻认一短而粗的静脉，即冠状窦。冠状窦右端的小静脉即心小静脉。清理后室间沟的脂肪，观察右冠状动脉后室间支及心中静脉。
（二）解剖右心房
自右心耳尖循右心房上缘切至上腔静脉下端，再沿界沟的右侧2－3毫米处向下切至下腔静脉附近，转向左侧达冠状沟，将切开之【形的右心房壁向左翻起，检查内部构造，注意卵圆窝及冠状静脉窦口的位置。
（三）解剖右心室
在动脉圆锥上部做一横切口，转而沿室间沟之右方切向心下缘。在横切口的右端向右下方沿冠状沟之左侧切至心下缘，然后将此梯形的右室前壁翻向下。仔细观察腔内瓣膜、腱索、乳头肌、肉柱等结构。在肺动脉起始处略上方，横切肺动脉前壁，再于切口两端向下纵切适至肺动脉口梢上方。掀开“ㄇ”形管壁，观察肺动脉口。
（四）解剖左心房
在左房部位沿冠状沟稍上作横切口，由切口两端再向上各剪一纵切口，向上翻起“┗┚”形房壁，观察左房内腔结构，注意各开口部位及名称。
（五）解剖左心室
从心尖切迹的左侧开始，分别沿前、后室间沟之左侧约3－4毫米处切至冠状沟。沿切口将左心室分向两侧，观察瓣膜、腱索、乳头肌等。探查室间隔肌部和膜部。以切开肺动脉的同样方法切开主动脉管壁观察与肺动脉相似的主动脉瓣，注意其位置排列及冠状动脉的开口。