第五节　纵隔(3)

图7-18 左心房和左心室

　　ii心房肌：分浅、深二层，浅层为环绕两心房的横行肌纤维，有些伸入房间隔；深层为各房所固有，为袢状纤维束，从前向后跨越心房，其两端均附于纤维环，并以环状肌束，围绕于静脉口及心耳等处。

　　iii心室肌：分为三层，浅层斜行，肌纤维在心尖部捻转形成心涡，然后进入深部移行为纵行的深层肌，形成肉柱和乳头肌；中层为环形，位于浅、深层之间，分别环绕在左、右心室，左室环形肌特别发达。（图7－19、7－20）

　　（3）心外膜　epicardium　被复在心肌层的表面，为浆膜心包的脏层。

　　（4）房间隔和室间隔

　　房间隔interatrial septum介于左、右心房之间，由于左心房位于右心房的左后方，故房间隔呈斜位，约与正中矢状面成45°角。房间隔的两侧面为心内膜，中间夹有结缔组织，并含部分肌束。房间隔在卵圆窝处最薄，主要由结缔组织构成，房间隔缺损多发生于此。

　　室间隔interventricular septum位于左、右心室之间，也成45°斜位。室间隔可分为肌部和膜部。肌部构成室间隔的绝大部分，膜部为位于室间隔后上部约1.5-2.0厘米直径的卵圆区，由两层心内膜及其间的结缔组织构成，缺乏肌纤维，厚约1毫米。膜部的右侧面被三尖瓣的隔侧瓣附着缘分上、下两部。上部分隔右心房和左心室，因此该部又称房室隔。下部分隔左、右心室。室间隔膜部的成因是由于胚胎时期左、右心室相通，在发育过程中室间隔自下向上生长，上缘留有室间孔，隆生前室间封闭，形成室间隔膜部，而将左、右心室完全分隔。如发育受阻，则形成室间隔缺损（图7-21）。

　　（五）心传导系

图7-19纤维环

图7-20心肌层

　　心传导系位于心壁内，由特殊分化的心肌细胞组成。其功能是产生并传导冲动，以维持心的正常节律性搏动。它受交感神经和迷走神经双重支配。心传导系由窦房结、房室结、房室束及其分支组成。

　　（1）窦房结sinoatrial node位于上腔静脉与右心房交界处前方的心外膜深面，呈梭形。人的窦房结由于结细胞团和致密结缔混杂在一起，使结没有明显的界限。结中央有窦房结动脉穿过。

图7-21　房间隔和室间隔

　　（2）房室结atrioventricular node位于房中隔下部右心房侧心内膜下，呈扁椭圆形，较窦房结小。房室结接受窦房结传来的冲动，并把它传到房室束。在正常情况下，房室结不产生冲动，但当窦房结病损或出现传导障碍时，亦可产生冲动。

　　（3）房室束atrioventricular bundle又名His束，呈圆索状。它从房室结前端发出并向前穿右纤维三角，沿室间隔膜部的后下缘前行，在室间隔肌部上缘分为左束支leftbundle branch和右束支right bundle branch,分别沿室间隔左、右侧心内膜深面下行。左束支呈扁带状，下行一段后又分为前支和后支，分别至前、后乳头肌的根部，再分为许多细小分支，形成浦肯野氏(Purkinje)纤维网，分布于乳头肌及室壁等处的心内膜下，最后连于一般心肌纤维。左束支在前、后支之间还发出间隔支，分布于室间隔在侧面中、下部的心肌。右束支较左侧者细，呈圆索状，经室间隔右侧面薄层肌束的深面行向前下，再经隔缘肉柱至右室前乳头肌根部，亦分成许多分支，散成Purkinje纤维网。

　　有些学者根据解剖、生理、生化和临床的研究认为，在窦房结与房室结之间还有结间束相连，能将窦房结产生的冲动较快地传至房室结，一般认为，结间束有三条，即前结间束、中结间束和后结间束。但这些结间束在形态学方面的证据尚不充分。有些作者研究还证明在心房和心室之间，除借正常的传导束联系外，在某些人还有副传导束的存在，如由心房直接与心室肌束联系，由房室结、房室束或左、右束支发出直接至室间隔肌的传导束等。使心室肌可以提前接受冲动而收缩。这种人常有阵发性心动过速，心电图检查显示不正常波形，称为预激症候群（图7－22、7－23）。

　　（六）心的血管、淋巴管和神经

图7-22　心传导系

图7-23　变异的副传导束

　　（1）心的动脉

　　心壁由左、右冠状动脉的分支供血。左冠状动脉leftcoronary artery一般较右冠状动脉粗。起于主动脉左窦，经左心耳与肺动脉根部之间向左行，随即分为前室间支和旋支。前室间支anteriorinterventricular branch沿前室间沟下行，绕过心尖切迹，终于后室间沟下部，与右冠状动脉的后室间支吻合。旋支circumflexbranch沿冠状沟横行向左， 绕心左缘至膈面。旋支最恒定的分支是左缘支，沿心的左侧缘下行。此外，尚发出窦房结支和房室结支。左冠状动脉主要分布于左心房、左心室、右心室前面的一部分、室间隔前上2／3和房室束的左束支。

　　右冠状动脉right coronary artery起于主动脉右窦，在右心耳和肺动脉根部之间入冠状沟，向右行绕过心右缘经冠状沟后部至房室交点处常分为二支。一支较粗。为主干的延续，向下弯行，移行为后室间支posteriorinterventricular branch沿后室间沟下行，终于后室间沟的下部，与前室间支末稍吻合。另一支较细，自冠状沟房室交点处向左，然后向下分布于左室后壁，形成右冠状动脉的左室后支。右冠状动脉的主要分支有动脉圆锥支、右缘支以及窦房结支和房室结支等。动脉圆锥支为右冠状动脉向右室壁发出的第一个分支，与前室间支的相应分支相吻合，是左、右冠状动脉间的一个重要的侧支循环通路。右缘支恒定发达，沿心下缘行走，是冠状动脉造影时辨认分支的一个标志。窦房结支起于右冠状动脉近侧段，沿右心耳内侧面上行至窦房结。房室结支一般在房室交点处起于右冠状动脉的主干或其分支并分布于房室结和房室束的近侧部。右冠状动脉主要分布于右心房、右心室、室间隔的后1／3及左室后壁等（图7－24）。

图7-24　心冠状动脉模式图

　　（2）心的静脉

　　心壁静脉大部分汇集成数条静脉，注入冠状窦，开口于右心房，部分细小的静脉直接开口于各心腔。冠状窦coronarysinus位于冠状沟的后部，长约3－5厘米。冠状窦的主要属支有：心大静脉，位于前室间沟，上行至冠状沟，再向左绕过心左缘至心后面注入冠状窦的左端。心中静脉，位于后室间沟，向上注入冠状窦右端。心小静脉，行于右冠状沟内，绕过心右缘向左注入冠状窦右端。左房斜静脉(Marshall斜静脉)在左心房后面斜行向下，注入冠状窦左侧端。另外，还有心前静脉2－3支，起于右心室前壁，越过冠状沟，直接开口于右心房。数目甚多的心最小静脉，从心肌层直接注入各心腔。

　　（3）心的淋巴管

　　在心内膜下、心肌层和心外膜下细小的淋巴管分别构成丛，并相互连通。一般由深向浅汇流至心外膜下丛，最后汇集成左、右淋巴干，注入气管支气管淋巴结和纵隔前淋巴结。

　　（4）心的神经

　　心的神经来自心丛，包括交感神经纤维、副交感神经纤维和感觉神经。交感神经来自颈交感节和上位胸交感节的节后纤维，支配房肌、心室肌、心传导系统以及心冠状动脉。交感神经兴奋使心跳加快，房、室收缩力增强，心冠状动脉扩张。副交感神经节前纤维来自迷走神经干及其分支，在心丛内的神经节细胞换元后支配心房肌、心室肌、心传导系统和冠状动脉。副交感神经兴奋与交感神经的作用相拮抗，可使心跳跳慢，房、室收缩力降低和冠状动脉收缩。心的感觉纤维随迷走神经进入延髓，其主要作用是反射性地调节减慢心率。随交感神经第1－5胸神经后根入脊髓的纤维含有传递痛觉的纤维。

　　五、后纵隔posterior mediastinum

　　位于心包后面与下8个胸椎之间，上平胸骨角平面，下方至膈。后纵膈的内容有：食管、胸主动脉、胸导管、奇静脉和半奇静脉、左右迷走神经、交感干及其发出的内脏大、小神经等（图7－25）。

图7-25　后纵隔的内容

　　1．食管esophagus上端平第6颈椎下缘起于咽，下端平第11胸椎高度与胃贲门相续，可分为颈、胸、腹三段，共中穿经上纵隔和后纵隔的部分为胸段。食管胸段在上纵隔居中线略偏