胸锁乳突肌区和颈外侧区(2)

位于胸锁乳突肌深面和中斜角肌、肩胛提肌浅面之间，由第1－4颈神经前支组成，其分支有皮支（已述于颈浅部）、肌支（分布于颈深肌）和膈神经。

　　膈神经phrenic nerve（图6－16、23、24）为混合性神经，发自第3－5颈神经前支，在前斜角肌前面为椎前筋膜所覆盖，向内下行，前方有胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉及颈横动脉；左侧尚有胸导管弓；内侧有甲状颈干。向下经锁骨下动、静脉之间入纵隔。

　　3．臂丛brachial plexus (图6－26)

　　由第5－8颈神经前支和第1胸神经前支的一部分组成。各神经出椎间孔后，前支形成臂丛的5个根，然后组成上、中、下三个干，即第5、6颈神经前支合为上干；第7颈神经前支为中干，第8颈神经前支和第1胸神经一部分前支合成下干。每个干在锁骨中点上方，各分为前、后2股。上干和中干的前股合并成外侧束；下干的前股自成内侧束；三个干的后股合成后束。这三个束分别位于腋动脉的内侧、外侧和后方（已叙述于腋窝部分）。椎前筋膜向外下延展，包裹臂丛和血管，形成腋鞘。臂丛在锁骨中点上方2厘米处比较集中，位置也较浅。此处为进行臂丛阻滞麻醉部位。但应注意臂丛内侧有胸膜顶，内下方有锁骨下动脉，切勿损伤。

　　臂丛在锁骨上部发出的神经主要有：

　　（一）胸长神经 第5－7颈神经的前支（臂丛根部）发出，沿前锯肌表面下行，支配该肌。

　　（二）肩胛背神经 由第5颈神经前支发出，经中斜角肌与肩胛提肌之间，向后下分布于肩胛提肌及大、小菱形肌。

　　（三）肩胛上神经 由上干分出，向外与同名动脉伴行，经肩胛切迹至冈上窝，绕肩胛颈至冈下窝，分布于冈上、下肌。

　　4．胸膜顶与肺尖cupula of the pleuraand apexoflung(图6－23)

　　胸膜顶自胸腔上口突入颈根部达第1肋骨颈平面。从前方看，胸膜顶越过锁骨内1／3约2－3厘米，于第7颈椎横突及第1胸椎体，延伸到第1肋骨内侧缘，其前方为前斜角肌及锁骨下动脉；内侧在右侧为头臂干，左侧为左颈总动脉；外侧有中斜角肌及臂丛跨过。

图6-26 臂丛组成模式图

　　[颈外侧区及颈根部的解剖步骤与方法]

　　1．分离副神经

　　复查胸锁乳突肌，在该肌上部前缘的深面，寻找副神经进入胸锁乳突肌。副神经发出分支入该肌后，斜越颈外侧区至斜方肌。注意观察副神经穿出胸锁乳突肌的部位以及进入斜方肌的部位，在解剖副神经的同时，观察并清理副神经周围淋巴结。

　　2．分离锁骨下静脉及其属支

　　将胸锁乳突肌向外上方翻开、暴露锁骨下静脉，向外侧追踪至其续于腋静脉，向内侧行至前斜角肌内侧缘处与颈内静脉汇合，形成静脉角，并合成头臂静脉。为清楚暴露颈根部结构，可将胸锁关节切开，将锁骨胸骨端向前牵拉。复查颈外静脉注入锁骨下静脉的情况。以及注入锁骨下静脉的其他属支，保留颈外静脉、锁骨下静脉，其它属支看清后可剪掉。头臂静脉还收纳一些属支，观察后可清除。保留头臂静脉主干。

　　3．分离胸导管和右淋巴导管

　　在左侧静脉角处寻找胸导管。首先在食管左侧寻找胸导管，然后追踪其行径、观察其汇入左静脉角的情况。也可在左静脉角的后内方寻找胸导管主干，然后逆行追踪其行径和颈干、锁骨下干、支气管纵隔干三者汇入情况。胸导管较细，管壁很薄，必须轻拉，以免损坏。

　　在右侧寻找右淋巴导管，该管很细，有时不形成总的导管，各淋巴干直接注入静脉。

　　4．解剖颈丛及其分支

　　剪开椎前筋膜，暴露出颈丛，清理颈丛的皮支。在前斜角肌的表面寻找斜向下行的膈神经，观察其起始及与甲状颈干的关系。追踪在锁骨下动、静脉之间进入胸腔。查看有无副膈神经。

　　5．辨认前、中、后斜角肌及前、中斜角肌之间的斜角肌间隙。间隙内有臂丛和锁骨下动脉通过。

　　6．分离锁骨下动脉及其分支

　　在前斜角肌内侧缘，寻找锁骨下动脉。首先将颈内静脉向外侧牵开，如特别粗大者可自根部切断，向上翻起。将前斜角肌自止点切断，以暴露锁骨下动脉各段及其分支；①椎动脉在前斜角肌内侧缘向上向内，进入第六颈椎的横突孔。②在锁骨下动脉的下缘与椎动脉起点相对应处，寻找胸廓内动脉，向前下方进入胸腔。③寻找甲状颈干，清理其分支甲状腺下动脉、颈升动脉、颈浅动脉、颈横动脉和肩胛上动脉。④肋颈干位置很深，可不必追踪。

　　7．检查臂丛的根、干、股、束，试找胸长神经、肩胛背神经、肩胛上神经。

　　8．探查胸膜顶，在臂丛下方深面，用手指触膜胸膜顶，观察其毗邻关系。