十二指肠钩口线虫和美洲板口线虫（2）

   一般约需时5～7周（图16－13）。成虫借虫囊内钩齿（或板齿）咬附在肠粘膜上，以血液、组织液、肠粘膜为食。雌虫产卵数因虫种、虫数、虫龄而不同，每条十二指肠钩虫日平均产卵约为10000～30000个，美洲钩虫约为5000～10000个。成虫在人体内一般可存活3年左右，个别报道十二指肠钩虫可活7年，美洲钩虫可活15年。

图16－13　钩虫生活史

　　钩虫除主要通过皮肤感染人体外，也存在经口感染的可能性，尤以十二指肠钩虫多见。被吞食而未被胃酸杀死的感染期蚴，有可能直接在小肠内发育为成虫。若自口腔或食管粘膜侵入血管的丝状蚴，仍需循皮肤感染的途径移行。婴儿感染钩虫则主要是因为使用了被钩蚴污染的尿布，或因穿“土裤子”，或睡沙袋等方式。此外，国内已有多例出生10～12天的新生儿即发病的报道，可能是由于母体内的钩蚴经脂盘侵入胎儿体内所致。有学者曾从产妇乳汁中检获美洲钩虫丝状蚴，说明通过母乳也有可能受到感染。导致婴儿严重感染的多是十二指肠钩虫。

　　国内外学者研究发现，人体经皮肤感染十二指肠钩虫后，部分幼虫在进入小肠之前，可潜留于某些组织中达很长时间（有报道为253天）。此时，虫体发育缓慢或暂停发育，在受到某些刺激后，才陆续到达小肠发育成熟，这种现象被称为钩蚴的迁延移行。Schad等曾用十二指肠钩虫丝状蚴人工感染兔、小牛、小羊、猪等动物，经26～34天后，在其肌肉内均能查出活的同期幼虫。提示，某些动物可作为十二指肠钩虫的转续宿主。人若生食这种肉类，也有受到感染的可能性。

　　致病

　　两种钩虫的致病作用相似。十二指肠钩蚴引起皮炎者较多，成虫导致的贫血亦较严重，同时还是引起婴儿钩虫病的主要虫种，因此，十二指肠钩虫较美洲钩虫对人体的危害更大。人体感染钩虫后是否出现临床症状，除与钩蚴侵入皮肤的数量及成虫在小肠寄生的数量有关外，也与人体的健康状况、营养条件及免疫力有密切关系。有的虽在粪便中检获虫卵，但无任何临床症象者，称为钩虫感染（hookworm 　infection）。有的尽管寄生虫数不多，却表现出不同程度的临床症状和体征者，称为钩虫病（hookworm 　disease）。

　　1．幼虫所致病变及症状

　　⑴钩蚴性皮炎：感染期蚴钻入皮肤后，数十分钟内患者局部皮肤即可有针刺、烧灼和奇痒感，进而出现充血斑点或丘疹，1～2日内出现红肿及水疱，搔破后可有浅黄色液体液出。若有继发细菌感染则形成脓疱，最后经结痂、脱皮而愈，此过程俗称为“粪毒”。皮炎部位多见于与泥土接触的足趾、手指间等皮肤较薄处，也可见于手、足的背部。

　　⑵呼吸道症状：钩蚴移行至肺，穿破微血管进入肺泡时，可引起局部出血及炎性病变。患者可出现咳嗽、痰中带血，并常伴有畏寒、发热等全身症状。重者可表现持续性干咳和哮喘。若一次性大量感染钩蚴，则有引起暴发性钩虫性哮喘的可能。

　　2．成虫所致病变及症状

　　⑴消化道病变及症状：成虫以口囊咬附肠粘膜，可造成散在性出血点及小溃疡，有时也可形成片状出血性瘀斑。病变深可累及粘膜下层，甚至肌层。一农民患者消化道大出血，输血10400ml，经3次服药驱出钩虫14907条后治愈。患者初期主要表现为上腹部不适及隐痛，继而可出现恶心、呕吐、腹泻等症状，食欲多显著增加，而体重却逐渐减轻。有少数患者出现喜食生米、生豆，甚至泥土、煤渣、破布等异常表现，称为“异嗜症”。发生原因可能是一种神经精神变态反应，似与患者体内铁的耗损有关。大多数患者经服铁剂后，此现象可自行消失。

　　⑵贫血：钩虫对人体的危害主要是由于成虫的吸血活动，致使患者长期慢性失血，铁和蛋白质不断耗损而导致贫血。由于缺铁，血红蛋白的合成速度比细胞新生速度慢，则使红细胞体积变小、着色变浅，故而呈低色素小细胞型贫血。患者出现皮肤蜡黄、粘膜苍白、眩晕、乏力，严重者作轻微活动都会引起心慌气促。部分病人有面部及全身浮肿，尤以下肢为甚，以及胸腔积液、心包积液等贫血性心脏病的表现。肌肉松弛，反应迟钝，最后完全丧失劳动能力。妇女则可引起停经、流产等。

　　钩虫寄生引起患者慢性失血的原因包括以下几方面：虫体自身的吸血及血液迅速经其消化道排出造成宿主的失血；钩虫吸血时，自咬附部位粘膜伤口渗出的血液，其渗血量与虫体吸血量大致相当；虫体更换咬附部位后，原伤口在凝血前仍可继续渗出少量血液。此外，虫体活动造成组织、血管的损伤，也可引起血液的流失。应用放射性同位素51Cr等标记红细胞或蛋白质，测得每条钩虫每天所致的失血量，美洲钩虫约为0.02～0.10ml。十二指肠钩虫可能因虫体较大，排卵量较多等原因，其所致失血量较美洲钩虫可高达6～7倍。

　　⑶婴儿钩虫病：最常见的症状为解柏油样黑便，腹泻、食欲减退等。体征有皮肤、粘膜苍白，心尖区可有收缩期杂音，肺偶可闻及罗音，肝、脾均有肿大等。此外，婴儿钩虫病还有以下特征：贫血严重，80％病例的红细胞计数在200万／mm³以下，血红蛋白低于5g％，嗜酸性粒细胞的比例及直接计数值均有明显增高；患儿发育极差，合并症多（如支气管肺炎、肠出血等）；病死率较高，在国外有报道钩虫引起的严重贫血及急性肠出血是造成1～5岁婴幼儿最常见的死亡原因。1岁以内的婴儿死亡率为4％，1～5岁幼儿死亡率可达7％，应引起高度重视。

　　实验诊断

　　粪便检查以检出钩虫卵或孵化出钩蚴是确诊的依据，常用的方法有直接涂片法：简便易行，但轻度感染者容易漏诊，反复检查可提高阳性率；饱和盐水浮聚法：钩虫卵比重约为1.06，在饱和盐水（比重为1.20）中，容易漂　。检出率明显高于直接涂片法，在大规模普查时，可用15％、20％的盐水，其检查效果与饱和盐水相同；钩蚴培养法：检出率与盐水浮聚法相似，此法可鉴定虫种，但需培养5～6天才能得出结果。此外，饱和盐水浮聚法、钩蚴培养法，亦可进行定量检查。

　　免疫诊断方法应用于钩虫产卵前，并结合病史进行早期诊断。方法有皮内试验、间接荧光抗体试验等，但均因特异性低而少于应用。

　　在流行区出现咳嗽、哮喘等，宜作痰及血液检查，如痰中有钩蚴及表现小细胞低色素性贫血可确诊为钩虫病。

　　流行

　　钩虫病是世界上分布极为广泛的寄生虫病之一，在欧洲、美洲、非洲、亚洲均有流行。十二指肠钩虫属于温带型，美洲钩虫属于亚热带及热带型。由于地理位置的原因，一般在流行区常以一种钩虫流行为主，但亦常有混合感染的现象。我国地处温带及亚热带地区，在淮河及黄河一线以南，平均海拔高度800m以下的丘陵地和平坝地仍是钩虫的主要流行区。其中尤以四川、广东、广西、福建、江苏、江西、浙江、湖南、安徽、云南、海南及台湾等省区较为严重。人群感染率仍较高，个别地区可高达50％以上，一般认为南方高于北方，农村高于城市，北方以十二指肠钩虫为主，南方则以美洲钩虫为主，但混合感染极为普遍。如四川，经调查表明混合感染的地区占70.40％。

　　钩虫病患者和带虫者是钩虫病的传染源。钩虫病的流行与自然环境、种植作物、生产方式及生活条件等诸因素有密切关系。钩虫卵及钩蚴在外界的发育需要适宜的温度、湿度及土壤条件，因而感染季节各地也有所不同。在广东省，气候温暖、雨量充足，故感染季节较长，几乎全年均有感染机会。四川省则以每年4～9月为感染季节，5～7月为流行高峰。而山东省每年8月为高峰，9月即下降。一般在雨后初晴、或久晴初雨之后种植红薯、玉米、桑、烟、棉、甘蔗和咖啡等旱地作物时，如果施用未经处理的人粪做底肥，种植时手、足又有较多的机会直接接触土壤中的钩蚴，则极易受到感染。钩虫卵在深水中不易发育，因而，钩虫病的流行与水田耕作关系不大。但如采用旱地温床育秧，或移载后放水晒秧等，则稻田也有可能成为感染钩虫的场所。在矿井下的特殊环境，由于温度高、湿度大，空气流通不畅、阳光不能射入以及卫生条件差等原因，亦有利于钩虫的传播。据四川省调查不同类型的矿井，煤矿工人的平均感染率仍高达52.0％。

　　在钩虫病流行区，人群的感染率在10岁以前多不高，10～30岁间，随着年龄的增长而升高，且保持在稳定水平。此后随着年龄的增长而又有降低的趋向。此现象证明人体感染钩虫后是可以产生一定的获得性免疫力的。用血清学方法测得钩虫病患者体内IgE、IgG及α2球蛋白水平较健康无感染者也明显增高。

　　防治

　　治疗患者控制传染源是预防钩虫病传播的重要环节，在流行区应定期开展普查普治工作，一般宜选在冬、春季进行。常用驱虫药物有：甲苯咪唑、丙硫咪唑、噻苯咪唑等药，除对成虫有杀灭驱虫作用外，对虫卵及幼虫亦有抑制发育或杀灭作用。用噻苯咪唑配制15％软膏局部涂敷，可治疗钩蚴性皮炎，若同时辅以透热疗法，效果更佳。将受染部位浸入53℃热水中，持续20～30分钟，有可能杀死皮下组织内移行的幼虫。

　　加强粪便管理及无害化处理，是切断钩虫传播途径的重要措施。采用粪尿混合贮存，经密封式沼气池、五格三池式沉淀等杀灭虫卵后，再用于旱地作物施肥。急需用肥时可用畜粪或化肥代替。

　　加强个人防护和防止感染，耕作时提倡穿鞋下地，手、足皮肤涂沫1.5％左旋咪唑硼酸酒精液或15％噻苯咪唑软膏，对预防感染有一定作用。应尽量争取使用机械劳动代替手工操作，以减少感染机会。