叶足虫--第一节　溶组织内阿米巴（2）

 协同损伤等构成的综合机制。溶组织内阿米巴原虫在完成对宿主细胞的粘附、胞溶以后即随之以胞噬，而吞噬的活力则亦与虫株的的毒力和胞溶力一致。实验也证明阿米巴对宿主中性粒细胞有化学趋附性。粒细胞被滋养体触溶后释出有毒氧化物而加剧组织破坏，说明溶组织内阿米巴的侵袭并存着宿主细胞的协同作用。

　　致病机制

　　溶组织内阿米巴的致病作用是虫体和宿主的相互作用，并受多种因素影响的复杂过程。人被感染后可呈从无疾病带虫状态到急性痢疾或脓肿的各种临床类型，病理和病程复杂多变。阿米巴病的发生发展与原虫的毒力、寄生微环境的理化、生物因素以及宿主机体状态等有密切的关系。

　　善于种株毒力问题已如前述。根据近年来流行病学研究，同工酶分析，特异单克隆抗体测试，基因克隆的印证，致病与非致病种群的客观存在已无疑议。近十年来，全世界各地分离出6000多株溶组织内阿米巴分离株，发现了22种同工酶谱型（zymodeme），据此，可分为与临床致病完全相一致的侵袭与非侵袭型两类谱型；随后，分别制备的单克隆抗体也相应展示了两者的抗原特异性；而近年进行的基因指纹、核酸杂交以及结合多聚酶链反应的DNA扩增技术进一步显示了它们在遗传属性上是两个种群。现在，已可借助多种技术对分离株或样本中的病原进行种群鉴定。但是，阿米巴感染的发病还受虫株毒力以外的众多因素影响，其中宿主肠道内环境，特别是共生菌群的作用十分显著。志愿者实验表明吞食无菌包囊只发生带虫状态，随后吞服病人肠道菌种就发生了痢疾；国内外动物实验也证明，用混加产气荚膜杆菌等多种细菌的阿米巴感染小猫或豚鼠，其感染率均较无菌对照组为高，所致病变也较重。此种促成致病协同作用的菌群除提供有利于阿米巴增殖活动的理化条件外，还可能削弱宿主的全身或局部抵抗力，甚至直接损害肠粘膜，为阿米巴侵入组织提供条件。另外，疾病阿米巴必须突破宿主的防卫屏障才能侵入组织繁殖。

　　由囊后滋养体增殖的虫体群大多在回盲部或少数在乙状结肠引起原发病灶。除重症者外，原发灶仅局限于粘膜层，肠窥镜观察为稍隆起的充血小灶，中央常有针尖状溃破口。无细菌伴发感染时周围无明显炎症反应。在急性病例，增殖的滋养体能突破粘膜肌层，在疏松的粘膜下层繁殖扩展，引起液化坏死灶，形成口小底大的烧瓶样溃疡。在溃疡处可查见滋养体（图10－3）。溃疡间的粘膜常正常，甚至与机体的修复机制并存，这与菌痢引起的弥漫性病灶迥然不同。继发溃疡的好发部位以回盲部及乙状结肠最多，结肠的弯曲部分次之。病大小自数毫米至十多毫米不等，若有细菌伴发感染，则镜检可见坏死灶的外围有多量中性粒细胞浸润。重症病例则溃疡可深入肌层，或邻近的溃疡互相融合，致使大片粘膜脱落，因而阿米巴溃疡具有较大穿孔肌层，轻症或亚急性病例的肠壁损害可有粘膜微小溃疡至肉芽肿样溃疡的各种不同类型。慢性病例由于粘膜增生可出现阿米巴肿（amoeboma）。在肠粘膜下层或肌层的阿米巴滋养体可侵入静脉，随血流截留于肝窦，引起继发性阿米巴病。初起为多发性坏死小灶，与病灶外围的白细胞浸润构成肝炎期。根据宿主的机体状况，其中的一个或偶尔多个小灶融合而发展为肝脓肿。脓肿的中央为含酱色性状的坏死区，滋养体则聚集在炎症病灶外围与正常组织交界的部位（脓肿壁）。大的肝脓肿可发展至婴儿头颅大小。此外痢疾阿米巴也可经血路或直接经膈向胸腔穿破入肺而致肺脓肿；侵入纵隔、心包甚至脑、脾等部位引起局部脓肿，但甚为少见。肝脓肿腹壁穿孔部位，手术切口或会阴附近的皮肤也可被侵袭而发生阿米巴皮肤溃疡；如累及生殖器官则可引起阿米巴性阴道炎或前裂腺炎等。

图10－3阿米巴痢疾肠壁溃疡切片
1．示口小底大型溃疡；　2．示溃疡组织内阿米巴滋养体（ ↑）
（采　Markell等）

　　阿米巴病的临床表现较多变化，常有迁延现象，即病程延长，症状隐显无常。按WHO建议的临床分型可分为无症状的带虫感染和有症状的侵袭性感染。前者占90％以上，绝大多数系复合体中非侵袭种的感染。后者又分肠阿炎巴病（包括阿米巴痢疾、肠炎，阿米巴肿，阿米巴性阑尾炎等）和肠外阿米巴病（包括阿米巴肝、肺、脑脓肿及皮肤阿米巴病等）两类。典型的阿米巴痢疾以常伴有腹绞痛及里急后重、含脓血糖液便的急性腹型的痢疾已不多见，大多表现为亚急性或慢性迁延性肠炎，可伴有腹胀、消瘦、贫血等。肠外阿米巴病以阿米巴肝脓肿最多见，系血行播散，好发于肝右叶，常伴肠阿米巴病史，大多起病缓慢，有弛张热、肝肿大、肝区痛及进行性消瘦、贫血和营养性水肿等。阿米巴肺脓肿较少见，有肝源性和肠源性。前者多由阿米巴肝脓肿直接穿破所致；后 纱血路传播，病灶不限于右下叶。极少数情况下，肝脓肿可穿入心包、穿破腹壁。肠道阿米巴也可进入肛周、阴道、尿道等引起相应部位的脓肿或炎症。

　　宿主感染溶组织内阿米巴后可激发体液及细胞免疫应答。应用各种免疫学方法如IHA和ELISA等均可测到阿米巴病患者血中的特异抗体，除各IgG亚类外也有IgM，IgA和IgE。IgE抗体在治愈一年内滴度虽明显跌降，但仍维持高于正常值数倍达10年以上，而IgM和IgE则多数于治愈90天内回复至原有水平。若病后3个月IgM和IgE才出现或重新出现，提示预后不良。除血清抗体以外，约80％的阿米巴病患者还可测到以IgA为主体的粪抗体（copro-antibodies）。实验研究表明，抗阿米巴抗体的水平与保护作用并不一致，而感染所激发的细胞免疫在抗虫机制中起重要作用。已证明侵袭型阿米巴的虫体可溶性抗原可以活化从阿米巴病人分离的淋巴细胞，分泌含丰富γ－干扰素的细胞因子，进而活化巨噬细胞和中性粒细胞，使增强吞噬力，产生超氧化物，杀伤滋养体，在体外还可抑制阿米巴蛋白质及DNA的合成。但是，阿米巴病的早期，细胞免疫多呈抑制状态，到后期才转化为有免疫保护性。这是因为阿米巴的抗原组成中含有激发免疫抑制的决定簇，在疫苗研制中应引起特别注意。此外，生活的溶组织内阿米巴具有独特的逃避宿主免疫攻击的机制，例如致病型阿米巴滋养体对补体介导的溶解作用具抵抗力；滋养体还可利用质膜能运动的特点把结合于虫体表面的抗体，不断地被一种“帽化”（capping）机制（即把复合物集中并向后移动），通过uroid区周期性地由体表脱落而被清除。

　　实验诊断

　　1．病原检查

　　确诊肠阿米巴病的方法，常用的有粪便检查、人工培养和肠镜活组织检查或刮拭物涂片检查。

　　⑴粪便检查：

　　1）生理盐水涂片法：适用于急性痢疾患者的脓血便或阿米巴肠炎的稀便，主要检查活动的滋养体，但标本必须新鲜，送检越快越好，置4℃不宜超过4～5小时。典型的阿米巴痢疾粪便为酱红色粘液样，有腥臭味。镜检可见粘液里含很多粘集成团的红细胞和较少的白细胞，有时可见棱形结晶（Charcot－Leyden 　crystal）和活动的滋养体。这些特点可与细菌性痢疾的粪便区别。

　　2）包囊浓集法：对慢性患者的成形粪样，亦可用直接涂片法查找包囊期，常作碘液染色以显示细胞核，便于鉴别诊断。但包囊检查可用浓集法提高检出率。常用的方法有硫酸锌浮集聚法和汞碘醛离心沉淀法（MIFC，详附录）。

　　临床上多见的不典型迁延型阿米巴病，常不易在粪便内找到病原体。据分析，无症状患者或病变局限于盲肠和升结肠者，常规湿涂片或固定染色涂片的一次检出率不超过30％，间隔一天以上的3次送检，阳性率可提高至60～80％，送5次者可达90％以上。

　　⑵人工培养：已有多种改良的培养基可供选用（见附录）。从粪便标本分离培养虫体的诊断常规都用有菌培养，但一般在多数亚急性或慢性病例的检出率不高，故培养法似不宜用作常规检查。无共生物培养需特种培养基和技术要求，宜用于研究。

　　⑶组织检查：借助乙状结肠镜或纤维结肠镜直接观察粘膜溃疡并作活检或刮拭物涂片的检出率最高，约85％的痢疾患者可用此法检出。活体标本必须取材于溃疡边缘，脓腔穿刺亦应取材于壁部，并注意脓液性状特征。

　　病原检查要特别注意盛器洁净及病人服药和治疗措施的影响。某些抗生素，杀虫药物，泻剂、收敛剂，高、低渗灌肠液，钡餐以及自身尿液污染均可使滋养体致死而干扰病原体的检出