病理生理学笔记——缺血-再灌注损伤

第八章　缺血-再灌注损伤（ischemia-reperfusioninjury)
第一节概述
一概念
在缺血的基础上恢复血流后，组织器官的损伤反而加重的现象称为缺血-再灌注损伤。
1本质：可逆损伤®不可逆损伤
2具有器官普遍性。
反常
1.氧反常（oxygenparadox）
2钙反常(calciumparadox)
3pH反常(pHparadox)
二缺血-再灌注损伤的原因和条件
（一）原因
在组织器官缺血基础上的血液再灌注。
（二）影响因素
1缺血时间
2侧枝循环
3需氧程度
4再灌注条件
第二节发生机制
一自由基的作用
（一）概念与分类
1自由基（freeradical）的概念：
外层轨道上具有单个不配对电子的原子、原子团和分子的总称。
2.分类
（1）氧自由基(oxygenfreeradical,OFR)：
概念：由氧诱发的自由基。
种类：超氧阴离子（O·-2）
羟自由基（OH·）
一线态氧（1O2）
*活性氧（reactiveoxygen）的概念：
氧化还原过程中产生的具有高活性的一系列中间产物。（OFR和H2O2）
（2）脂性自由基：
概念：
OFR与不饱和脂肪酸作用后生成的中间产物。
种类：烷自由基（L·）
烷氧基（LO·）
烷过氧基（LOO·）
（3）其它：一氧化氮（NO）
（二）氧自由基的生成与清除
1OFR的生成途径
2氧自由基的清除
（1）低分子清除剂
（2）酶性清除剂
①过氧化氢酶、过氧化物酶
②超氧化物歧化酶（SOD）
氧自由基的形成
O2e-O·-2
O·-2SODH2O2
O·-2自发歧化1O2
O·-2H2O2OH·
（三）缺血—再灌注时OFR增多的机制
1黄嘌呤氧化酶形成↑
2中性粒细胞的作用
3线粒体的作用
4儿茶酚胺的自身氧化
内皮细胞中的黄嘌呤酶
黄嘌呤氧化酶
(xanthineoxidase,XO)10%
黄嘌呤脱氢酶
(xanthinedehydrogenase,XD)90%
缺氧：使次黄嘌呤堆积；
再灌注：1钙超载使XD转变为XO，进而在代谢黄嘌呤时产生O·-2；2恢复氧供，提供生成O·-2的氧。
（四）OFR的损伤作用
1生物膜脂质过氧化增强
（1）破坏膜的正常结构及功能
（2）促进OFR及其它生物活性物生成
（3）减少ATP生成
2蛋白质功能抑制
3.破坏核酸及染色体

二钙超载（calciumoverload）
（一）钙超载的概念
各种原因引起细胞内钙含量异常增多并导致细胞结构损伤和功能代谢障碍的现象。
*钙跨膜转运机制
1钙泵(calciumpump)
“耗能”
2细胞膜钠-钙交换（Na+-Ca2+exchange）
交换机制：
顺着某些离子的浓度梯度弥散。
影响因素：
（1）跨膜钠浓度梯度
“间接耗能”
（2）细胞内的氢浓度
3钙通道（(calciumchannels）
(二)钙超载的机制
1Na+-Ca2+交换异常
（1）细胞内高Na+直接激活Na+-Ca2+交换蛋白
（2）细胞内高H+间接激活Na+-Ca2+交换蛋白
（3）PKC间接激活Na+-Ca2+交换蛋白
2.生物膜损伤
（1）细胞膜损伤®钙内流­
（2）线粒体受损®ATP¯
（3）肌浆网膜受损®摄取钙¯
（三）钙超载引起损伤的机制
1线粒体功能障碍
2激活膜磷脂酶
3引起心律失常
4促进氧自由基生成
5使肌原纤维过度收缩
三微血管损伤和白细胞的作用
（一）缺血-再灌注时白细胞激活
（二）血管内皮细胞与中性粒细胞介导的缺血-再灌注损伤
1微血管损伤
表现：
无复流现象（no-reflowphenomenon）
机制：
（1）微血管血液流变学改变
（2）微血管口径改变
（3）微血管通透性增高
2组织损伤
小结：
1基本机制：OFR作用和钙超载；
2OFR的作用和其它所有学说都有关系；钙超载是细胞不可逆死亡的共同通路。
第三节机体的变化
一心肌缺血-再灌注损伤的变化
（一）心功能变化
1再灌注性心律失常
特点：
（1）形式上：室性心律失常为主
（2）发生率上：远远高于缺血VA
（3）其发生率受缺血状态影响
2心舒缩功能↓
缺血大于30分钟，较重
缺血小于15分钟，较轻
“痴呆心肌（stunningmyocardium）”.
3心肌能量代谢变化：
4心肌超微结构变化
出现比缺血期严重的结构变化
二脑缺血-再灌注损伤的变化
（一）脑细胞代谢的变化
1能量代谢障碍
2脑内葡萄糖、糖原↓，乳酸↑
3游离脂肪酸↑
4氨基酸代谢有明显变化：
（二）脑结构变化
第四节防治原则
1尽早恢复血流
低压、低流、低温
2改善缺血组织的代谢
3清除自由基、减轻钙超载
本章要点
1掌握缺血-再灌注损伤的概念及英语词汇
2掌握缺血-再灌注损伤的重要发生机
3熟悉心肌、脑缺血-再灌注损伤的变化
4了解其他内