腹主动脉瘤

 腹主动脉瘤多见于高龄男性，病因以动脉粥样硬化为多见，少数病例为创伤、感染、动脉中层坏死或先天性因素所致。瘤体多位于肾动脉下方腹主动脉，少数病例累及肾动脉上方乃至胸降主动脉（称胸腹主动脉瘤）或髂动脉。动脉瘤为单发，瘤壁动脉粥样硬化严重，中层断裂。有的可有钙化，腔内多有大量血栓，瘤体内的动脉分支多已闭塞。部分动脉瘤累及腹部脏器之动脉开口，造成相应的供血障碍。
 
　　多数病人无症状，或感轻度腹部不适，有的病人自己发现腹部有搏动包块，少数病人有较明显的腹部疼痛，可向腰背部放射，剧烈腹痛多提示动脉瘤有破裂趋势，或已破裂；动脉粥样硬化的斑块碎屑或血栓脱落，可引起下肢动脉栓塞，出现缺血症状，动脉瘤压迫肠道会有不全肠梗阻表现；动脉瘤破入肠道出现消化道大出血，破入腹膜后或腹腔出现失血性休克。

　　体格检查时，在腹部扪及搏动性包块，大小不等，多无压痛，有时有震颤伴血管杂音，少数病例下肢动脉搏动减弱或消失。

　　特殊检查见有关章节。
1、肾动脉下方腹主动脉瘤 全麻、术前置胃管和尿管。腹部正中切口，由剑突下至耻骨联合，或脐下弧形切口，自脐下2cm弧形切开达第12肋尖端下方2cm。后者损伤较大，但显露好，适用与肥胖或紧急手术的病例。将大网膜和横结肠推向上方，将小肠推向右侧显露动脉瘤，解剖出肠系膜下动脉，试阻后如乙状结肠供血良好可结扎之，反之则需将其移植于人造血管上。游离出腹主动脉分叉部或双髂总动脉，最后在肾动脉下方游离出腹主动脉，静脉注射肝素0.5mg/kg。依次阻断瘤体近远端腹主动脉，切开动脉瘤，清除血栓或粥样斑块，缝闭回血的腰动脉；在动脉瘤颈部切断主动脉。以相应口径的人造血管行移植术，用4/0Prolene全周连续缝合，吻合完近心端，可将阻断钳移至人造血管上，再吻合远心端，最后将人造血管相应部位开一1.5cm圆洞，移植肠系膜下动脉，吻合近完成时，开放远端阻断钳排气后打结，最后开放近心端阻断钳。检查腰动脉无出血，将瘤壁缝合于人造血管上。右下腹安置引流管，肠管复位，逐层缝合切口。

　　2、肾动脉上方腹主动脉瘤（胸腹主动脉瘤） 此类动脉瘤手术范围大，医学教|育网|收集整理需暂时阻断腹腔动脉、肠系膜上动脉、双肾动脉、肋间动脉和腰动脉的血液供应，故可影响这些脏器和脊髓的功能；阻断段内血管开口多，术中出血严重。因此手术风险大，并发症多死亡率也高。近年来，作者采用全量肝素化血液回收，经动脉输入的方法，减少了术中失血，术野显露更好，缩短了手术时间，大大降低了并发症和死亡率。

　　病人取右侧斜45～60°卧位，双下肢伸直，经左侧第六或第七肋间切口，切断肋弓向前至左腹直肌旁，向下切开达耻骨联合上方5cm。切开膈肌不开腹腔，经腹膜外将左半结肠、脾、左肾、胰尾推向右侧。显露胸降主动脉左侧壁，游离出动脉瘤上方胸主动脉和远端腹主动脉备阻断用，在阻断段近端或远端动脉上插入动脉输血管连体外循环机，心内吸引器连贮血器。全身肝素化以后，阻断动脉瘤近、远端，纵形切开动脉瘤，切断动脉瘤颈部，心内吸引将血液回收，清除腔内血栓及粥样斑块，认清各动脉开口，选择适当口径的人造血管（16～18mm直径）行移植术，为防术后截瘫，吻合完成后，将近端阻断钳移至人造血管上，恢复脊髓供血，在腹腔动脉，肠系膜上动脉和右肾动脉开口相对应部位的人造血管侧壁开一纵向长圆形孔，将上述三个动脉开口做成一相应的血管片，与人造血管行端侧吻合，将阻断钳下移，将左肾动脉开口与人造血管向吻合，再把阻断钳移到该吻合远端。最后行人造血管与远端腹主动脉的端—端吻合，排气开放阻断钳。术中出血全部回收，根据血压情况酌情回输，确定没有出血并补足血容量以后，静注鱼精蛋白中和肝素，拔除动脉插管。将瘤壁包裹缝合。多余部分切下送病理，缝合膈肌，腹腔脏器复位，胸腔和腹膜外放置引流管，常规缝合切口。