一、授课章节：
第十章 卫生技术评估
二、授课对象：预防医学专业本科生、临床医学七年制
三、授课时间：2课时
四、教学目的与要求：
掌握卫生技术评估的基本概念、类型
熟悉卫生技术评估内容和程序
熟悉卫生技术评估的方法
了解卫生技术产生和发展
五、重点和难点：
1．卫生技术评估概念
2．卫生技术评估内容
六、教学方法及授课安排：以课堂讲解为主
七、主要外文词汇：
health technolog yassessment，HTA
health technology
office of technolog yassessment，OTA
need sassessment
mortality-based prevalence models
general population survey
capture-recapture models
patient satisfaction assessment
responsive ness assessment
responsiveness
clientorientation
performance assessment
八、思考题：
1．什么是卫生技术？
2．卫生技术评估的目的和意义是什么？
3．试述卫生技术评估的程序。
4．常用的卫生技术评估方法有哪些？
九、教材与教具：
多媒体幻灯片与参考书籍和文献
卢祖洵主编：《社会医学》
十、教学基本内容：
一、概述
（一）产生的原因
1．新技术、新设备的出现，新的生物技术、材料应用，需要建立准入机制。
2．卫生费用的过度增长，很大程度上与卫生技术的滥用有关，需要遏止，建立使用标准。
3．陈旧技术的淘汰，需要选择适宜技术来替代。
（二）相关概念
1．卫生技术（health technology）
卫生技术是指用于卫生保健和医疗服务系统的特定知识体系，包括药物、器械设备、卫生材料、医疗方案、技术程序、后勤支持系统和行政管理组织。
2．卫生技术评估（HTA）
卫生技术评估是指应用循证医学的原理和方法，对卫生技术的技术特性、临床安全性、有效性、经济学特性和社会适应性进行的系统评价，提出对被评估的卫生技术的采用、推广或淘汰的建议的过程。
（三）卫生技术评估类型
1．按照评估内容的范围分：全面评估和部分评估。
2．按所评估技术的物理特性分：药品，医疗器械和设备，医疗方案和手术方案，行政管理机构，后勤支持系统。
3．按照所评估技术的用途分：治疗性技术，诊断性技术，预防性技术，康复性技术，公共卫生技术的评估。
4．按照所评估技术的不同阶段分：新技术的评估，标准卫生技术的评估，陈旧技术的评估。
5．按照评估技术的应用阶段分：预评估、过程评估和结果评估。
（四）卫生技术评估目的
1．作为市场技术准入的政策依据（成熟、适宜技术进入）；
2．作为纳入福利政策和制定报销制度的依据（适宜、基本技术，DRG，药物报销目录）；
3．协助医患合理选择、使用卫生技术；（高渗造影剂）
4．帮助卫生人员管理卫生技术；
5．协助卫生部门制定公共卫生计划；（肺炎疫苗、流感疫苗）
6．为政府制定卫生技术创新、研究、开发、调控、支付和推广等方面的政策提供依据；（乳腺癌筛检）
7．制定卫生技术生产、使用、维护和再利用方面的标准。
8．支持卫生保健产品生产者进行产品的开发和市场营销；
（五）卫生技术评估意义
1．提高卫生技术的技术效率、配置效率和利用效率；如设备（CT）、医院与社区卫生服务资源配置。
2．对卫生技术安全性、有效性、经济性和社会影响的全方位评价，将有助于新技术的开发、推广和利用，促成落后技术的淘汰；
3．有助于基本药物和诊疗技术的遴选；
4．推动医疗卫生服务价格和补偿机制的改革，有利于医疗卫生机构从“成本扩张型”向“成本制约型”转变。
二、卫生技术评估的内容和程序
（一）卫生技术评估的内容
1．卫生技术的功效评价
WHO将功效定义为医疗卫生服务措施（服务、治疗方案、药物、预防或控制措施）的效益和效用。
美国技术评估办公室（OTA）认为功效是在技术的理想使用条件下，特定人群中患有特定疾病的个体接受医疗保健服务后可能获得的效益。
2．卫生技术的安全性评价
风险：在特定使用条件下，特定人群中患有特定疾病的个体接受医疗保健技术服务后，发生不良反应或意外伤害的概率及其严重程度。一般用死亡率和伤残率来衡量。
安全性：对特定情况下卫生技术风险可接受程度的价值判断。“价值判断”的含义是，没有绝对有效的技术，也没有绝对安全的技术，如果一项技术的使用，其风险可以被病人、医生、社会及卫生政策制定者接受，这项技术就可以被认为是“安全”的。在这种情况下，安全性可理解为可接受性，而且不能完全用客观指标来衡量。
后评估：就是一种Meta分析，汇总多个同类研究结果，并对研究效应进行定量合并的分析研究过程。
①提出问题，制定研究计划：目的，意义，背景，检索途径，文献纳入剔除标准，分析步骤和方法等。
②检索相关文献：系统全面收集，计算机和手工检索，（Medline，CBM），散在文献，查全率。
③选择符合要求的纳入文献：确定录入与排除文献标准:研究对象，研究设计类型，干预措施或暴露因素等。保证进入Meta分析的独立研究具有较好的同质性。
④提取纳入文献的数据信息：基本信息（原始数据）、研究特征、结果测量。
⑤合并结果统计分析：点值估计和区间估计，假设检验和统计推断等。
⑥敏感性分析：证明结论的稳健性。
⑦提出结论与建议。
3．卫生技术的经济性评价
卫生技术的经济性是指技术使用的成本、费用以及由于技术对改善健康状况所产生的效果和效益。技术经济学的评价方法主要有五种：成本分析、最小成本分析、成本-效果分析、成本-效益分析和成本-效用分析等。
4．卫生技术的社会影响评价
主要评价卫生技术在社会的政治、经济、文化、伦理和道德等方面的作用和影响。如Clone技术。评价要关注的一些利益群体：技术作用的对象（病人及其家庭）、卫生保健服务提供者、卫生保健服务提供机构、卫生行政管理者、卫生技术的生产、开发和制造者和医疗保险机构等。
（二）卫生技术评估的程序
1．确定评估题目
根据评估机构的任务或目的来确定的
通过预调查来确定题目
通过对各种技术信息资源的分析来确定评估题目
2．确定评估技术的优先级，明确评估问题
确定评估活动的成本与效益的价值判断。判断评估的效益是指确定评估活动本身产生的效益，而不是指所评估的那个技术可能产生的效益。换句话来说，也就是来自降低技术效果不稳定性而产生的效益。考虑评估的可行性。
3．确定评估机构
一是由发起评估的机构本身来实施。二是完全由专业技术机构来进行评估。三是上述两者结合，即被评估机构本身做一部分，其他由专业卫生技术评估机构来完成。
4．收集证据
要求：准确、全面性。
内容：数据、文献和其他信息。
渠道：期刊数据库、临床和日常管理的资料、索引和目录、公司报告和信息发布、研究报告、综述和有关网站等。
方式：人工检索、光盘检索、网络检索
注意：出版偏倚，散在文献
5．分析与综合证据
方法：非定量的文献评述、Meta分析、决策分析、小组讨论、专家咨询。
手段：对资料进行过滤，用表格进行汇总
证据评分：是目前卫生技术评估的重要步骤之一，不同的专业评估机构所采用的证据评分体系不同。
6．形成结论和建议
结论是评估的结果，建议是评估以后得出的意见、观点，建议比结论的操作更强，它直接用于临床或政策制定。
7．传播结论
把评估的结论和建议应用到卫生政策决策中去是卫生技术评估成功的关键所在。传播途径：小册子、参考指南和手册、政策报告、技术报告、会议、期刊。
三、国内外卫生技术评估的发展
（一）国外卫生技术评估的产生
技术评估兴起于20世纪60年代中期。
技术评估这个术语最早在1965年由美国的一个议员提出。
最初技术评估多集中在工、农业等技术领域，评估的课题有海底石油钻探、农药、汽车污染、核电站、超音速飞机等。
1972年美国国会颁布了技术评估法案，并据此建立了技术评估办公室。
1976年OTA卫生计划提交了第一份正式的卫生评估报告，这标志医学技术评估的诞生。
（二）国外卫生技术评估发展
在国际上，卫生技术评估得到了普遍的认可并迅速传播，世界各地相继建立了国际性的医学技术评估机构。
1985年，国际卫生保健技术评估协会
1993年，国际卫生技术评估机构网络
1990年，加拿大卫生技术评估协调办公室
（三）国际卫生技术评估的范畴与特点
1．技术类型
2．技术阶段
3．技术用途
4．评估指标
5．评估方法
6．评估结果的传播
7．评估结果的用户
（四）中国卫生技术的产生与发展
在我国医学技术评估起步较晚。80年代引入技术评估的概念。90年代医学技术评估才日益受到人们的关注。
医学技术评估中心（复旦大学医学院），
生物工程技术评估中心（浙江大学），
医学伦理学研究中心（北京大学医学部）
中国循证医学中心（华西医科大学）
四、常用的卫生技术评估方法
（一）需求评估（need sassessment）
1．需求评估的内容
当一种新的卫生技术应用到卫生服务中去时，一个重要的前提，就是要了解社区居民对该种卫生技术的需求，包括需求量、提供能力、潜在危害。
内容：①在某一地区或社区中有多少人需要这种技术或治疗方案；②在不同的社区中，相关的技术或治疗方案的需求是什么；③哪种服务是必须的，哪些能力是必须具备的；④现有的服务是否协调。
2．需求评估的方法
（1）以死亡率为基础的流行病模式（mortality-based prevalence models）
优点：方法简单，只需要收集一些与死亡有关的统计资料。
缺点：①由于对死亡原因的错误分类而导致的统计资料的不准确；②由于某些死亡原因人口较少，从而导致对流行病学指标估计的不稳定；③对需要治疗的某些亚健康人群的数量无法估计。
（2）人群调查（general population survey）
优点：对需要治疗或诊断的人口数量能够进行直接的估计。
缺点：①某些重要的人群很难调查，包括流动人口、特殊人群，不能进入样本。这就需要采取其他的补充措施对该部分人群进行评估；②调查主要依靠被调查者自述，会产生理解偏倚；③一些调查方法非常昂贵，有时还需要特殊的专家。
（3）捕获-再捕获模式（capture-recapture models，CRM）
它最早用于估计限定区域内某种野生动物（如鱼、鸟、昆虫等）的数量，后被用于研究人类疾病和健康问题。
假设从一总数为N的生物群体中随机捕获1个含有M个个体的样本，然后标记并释放到原生物群体中去，随后再从该生物群体中随机捕获含量为n的第二个样本，其中带有标记的个体数为m，若两样本是独立的，则有M/N=m/n，所以N=Mn/m。
（二）过程评估（process assessment）
1．过程评估的内容
过程评估就是在方案执行过程中对方案进展和工作活动进行测量，通过修改方案进展使之按预定的方向发展。
覆盖率（coverage）主要包括：该服务是否被目标人群所利用；消费者的人口学和临床特征是什么；消费者全程利用该服务的比例是多少；那些退出利用该服务的人群特征是什么。
实施过程（process）主要包括：病人进行治疗的路径是什么，等候的时间是多久，实际治疗的过程是什么，这些过程是否是有意义的，治疗方案与结果评估是否一致，资金是如何管理的，社区内的服务网络是否协调。
2．过程评估的方法
（1）观察法
观察法是通过直接观察研究对象的行为及行为痕迹进行资料收集、结果分析的研究方法。
优点：操作容易，费用低廉，用途广泛，可用于多种卫生技术评估，测量方法比较容易设计。
缺点：难以得到客观和可靠的评价，因此在设计阶段最好明确所测量指标的标准，尽量减少评价者由于主观因素造成的差异，
（2）病例评价法
病例评价是卫生服务过程评价的重要内容。是以病历和其他医疗记录为资料，按治疗路径和结果进行判断和评估。
内容包括：有无院内感染，是否对病情进行过讨论或会诊，是否有并发症发生，诊断是否恰当，临床诊断是否与病理诊断相符，是否有医疗缺陷等。
（3）传统指标评价法
传统指标评价多数为结果指标，而结果指标与过程是密不可分的，因此在进行过程评价时也常常引用结果指标。当然不同的评估主体和不同的评估目的使用不同的评估指标。
（三）成本评估
成本评估是对方案所消耗的各种资源所进行的评估。
成本评估分三个层次：
①对某一特定机构所消耗资源进行评估；
②两个或多个机构因为实施干预措施而产生的成本进行比较；
③对不同干预措施的社会成本及相应结果进行深入研究。
（四）经济评估
经济评估就是对两种或以上可供选择的方案成本（投入）和收益（产出）的比较，以找出对稀缺资源最佳利用方案。
经济评估主要有四种类型：成本最小化分析、成本效果分析、成本效用分析和成本效益分析。
（五）结果评估
结果评估是指对医疗方案的执行结果加以评估。结果评估主要测量病人及周围环境是如何变化的，对疾病的治疗是否是引起这一变化的一个原因。换言之，结果评估的目标是评估治疗效果。
1．随机对照试验
2．比较组设计
3．前后对照设计
（六）病人满意度评估与反应性评估
1．病人满意度评估（patient satisfaction assessment）
从卫生服务的角度讲，满意度是指人们由于健康、疾病、生命质量等方面的要求而对医疗保健服务卫生产生某种期望，然后对所经历的医疗保健服务进行比较后形成的情感状态的反映。
调查内容：通常包括对服务态度、医疗技术、环境设备以及服务价格等满意情况。
调查工具：病人满意度调查表（住院、门诊、社区居民等）。
调查方式：面对面的交谈，电话采访，焦点组访谈，信函等。
注意：如果采用采访的方式，执行者最好是一个独立的评价者或志愿调查人员。
2．反应性评估（responsive nessassessment）
反应性是指卫生系统通过卫生机构或机构关系的设计，使之能够认识并适宜满足个人的普遍合理期望而达到的非健康结果（non-healthoutcome）。卫生系统反应性是一种常规期望，是对公众普遍合理期望的测量，这种“合理期望”来自一种普遍的共识，是一种不受个人的经验和价值观左右的现象。
反应性与满意度的区别：存在类似的地方，都反映了感受或观察到的绩效与期望的差距。反应性测量中不包含健康结果以及与健康结果相关的卫生干预的评价。而病人满意度明显包含了对医疗质量的期望。病人满意度试图测量的是个人预期的期望被满足程度，不关心这种期望是否合理，而反应性测量的是普遍合理期望被满足情况。
（七）绩效评估
绩效评估（performance assessment）是指应用经济学投入产出理论和方法对目标事物或方案的所产生的成绩和效果所做的综合性评估。2000年世界卫生报告首次系统阐述了绩效评价的思想和评价方法，并用来评估世界各国卫生系统的绩效，引起了广泛的关注。