第十四章 传染病

 第一节 结核病tuberculosis）
一、结核病的概念：是由结核杆菌（tubercle bacillus）引起的一种慢性肉芽肿病。以肺结核最常见。
二、病因和发病机制：
1、病因：结核分支杆菌（Mycobacterium tuberculosis）（人型、牛型）
2、传播途径：
(1)呼吸道（最常见，直径小于5μm的微滴致病能力最强）
(2)消化道（痰液、牛奶）
(3)皮肤
3、发病机制：迟发性变态反应
4、结核病的免疫反应和变态反应的关系：
三、结核病的基本病理变化：
1、以渗出为主的病变：见于结核性炎症的早期或机体抵抗力低下，菌量多，毒力强时，表现为浆液性或浆液纤维素性炎。
2、以增生为主的病变（结核结节及其特点）：细菌量少，毒力较低或人体免疫反应较强时，形成有诊断意义的结核结节（tubercle）是在细胞免疫基础上形成的，由上皮样细胞（epithelioid cell）、郎罕（Langhans）氏巨细胞及外周局部集聚的淋巴细胞和少量反应性增生的成纤维细胞构成，典型的结核结节中央有干酪样坏死。
3、以坏死为主的病变（干酪样坏死及其特点）:：细菌数量多、毒力强，机体抵抗力低或变态反应强时发生。结核坏死灶由于含脂质较多而呈淡黄色、均匀细腻，质地较实，状似奶酪而称为干酪样坏死（caseous necrosis）。镜下为红染无结构的颗粒状物。
四、结核基本病变的转化规律
1、转向愈合：
（1）吸收、消散：渗出性病变的主要愈合方式，渗出物经淋巴道吸收而使病灶缩小或消失。
（2）纤维化、钙化：增生性病变和小的干酪样坏死灶，可逐渐纤维化，最后形成疤痕而愈合。
2、转向恶化：
（1）浸润进展：疾病恶化时，病灶周围出现渗出性病变，范围不断扩大，并继发干酪样坏死。
（2）溶解播散：病情恶化时，干酪样坏死物可发生液化，形成半流体物质经自然管道排出，致局部形成空洞。
五、肺结核病
（一）原发性肺结核：
1、原发性肺结核（primary pulmonary tuberculosis）的概念：机体第一次感染结核杆菌所引起的肺结核病称原发性肺结核。
2、原发性肺结核的好发部位（通气较好的上叶下部或下叶上部近胸膜处）及病变特点（直径1～1.5cm，灰白色炎性实变灶，中央多有干酪样坏死）。
3、原发综合征（primaryc omplex）：肺的原发病灶，局部引流淋巴管炎和肺门淋巴结结核，三者合称肺原发综合症。
4、原发性肺结核的转归：95%病灶进行性纤维化和钙化，肺门淋巴结病变继续发展形成支气管淋巴结结核。少数病灶扩大、干酪样坏死和空洞形成，甚至形成粟粒性肺结核或全身性粟粒性结核病。
（二）继发性肺结核：
1、局灶性肺结核：常发生于肺尖下2～4cm处，0.5～1cm直径大小，病灶境界清楚，有纤维包膜。镜下：以增生为主，中央为干酪样坏死。
2、浸润性肺结核：最常见的活动性、继发性肺结核。病变以渗出为主，中央有干酪样坏死，病灶周围有炎症包绕。其结局因机体状况及治疗情况而异。病变继续发展干酪样坏死灶扩大，
3、慢性纤维空洞性肺结核：
（1）肺内有一个或多个厚壁空洞。多位于肺上叶，大小不一，不规则。
（2）同侧或对侧肺组织，特别是肺下叶可见由支气管播散引起的很多新旧不一、大小不等，病变类型不同的病灶。
（3）后期肺组织严重破坏，广泛纤维化、胸膜增厚并与胸壁粘连，使肺体积缩小、变形。
4、干酪性肺炎（病变特点）：镜下见肺泡腔内有大量浆液纤维素性渗出物，内含巨噬细胞等炎细胞，且见广泛干酪样坏死。
5、结合球：直径为2～5cm，有纤维包裹的孤立的境界分明的干酪样坏死灶。
6、结合性胸膜炎：分为干性结核性胸膜炎、湿性结核性胸膜炎。

原发性肺结核病与继发性肺结核病的比较
原发性肺结核病 继发性肺结核病
结核杆菌感染 初次 再次
发病人群 儿童 成人
对结核杆菌的免疫力或过敏性 先无，病程中发生 有
病理特征 原发综合征 病变多样，新旧病灶并存，较局限
起始病灶 上叶下部、下叶上部近胸膜处 肺尖部
主要传播途径 多为淋巴道或血道 多为支气管
病程 短、大多自愈 长，波动性，需治疗
（三）肺结核病血源播散所致病变：
1、急性全身粟粒性结核病（acute systemic miliary tuberculosis）：
大体所见：各器官内均匀密布大小一致、灰白色、圆形、境界清楚的小结节。
镜下所见：主为增生性病变，偶尔出现渗出，坏死为主的病变。
2、慢性全身粟粒性结核病：病变的性质和大小均不一致。
3、急性肺粟粒性结核病：大体所见肺表面和切面可见灰黄或灰白色粟粒大小结节。
4、慢性肺粟粒性结核病：病程较长，病变新旧、大小不一。
5、肺外结核病：通过淋巴道、消化道、受损皮肤、血行传播。

第三节 伤寒（typhoid fever）
一、伤寒的概念及特点：由伤寒杆菌引起的急性传染病。病变特征是全身单核巨噬细胞系统细胞增生。以回肠末端淋巴组织的病变最为突出。
二、病因和发病机制：
1、病因：伤寒杆菌。
2、传染源及传播途径：患者或带菌者是本病的传染源，传播途径是粪口途径。
3、发病机制：淋巴组织中的伤寒杆菌被巨噬细胞吞噬，并在其中生长繁殖，又可经胸导管进入血液，引起菌血症。血中的细菌被单核巨噬细胞系统的细胞吞噬，并在其内大量繁殖，致肝、脾、淋巴结肿大。
三、病理变化及临床病理联系：增生活跃的巨噬细胞胞浆内吞噬有伤寒杆菌、红细胞碎片，而吞噬红细胞的作用尤为明显。这种巨噬细胞称为伤寒细胞。
1、肠道病变：
（1）髓样肿胀期：起病第一周，回肠下段淋巴组织略肿胀。
（2）坏死期：起病第二周，在髓样肿胀处肠粘膜发生坏死。
（3）溃疡期：起病第三周，坏死肠粘膜脱落后形成溃疡。
第五节 流行性乙型脑炎（epidemic encephalitis B）
一、流行性乙型脑炎概念和特点：是乙型脑炎病毒感染所致的急性传染病，多在夏秋季流行。
二、病因和传播途径；
1、病因：乙型脑炎病毒。
2、传染源及传播途径：虫媒传染。
三、病理变化及临床病理联系：
1、大体：病变累计整个中枢神经系统灰质，以大脑皮质及基底核、视丘最严重。
2、镜下：
（1）血管变化和炎症反应：出血、血管套形成。
（2）神经细胞变性、坏死：卫星现象、噬神经细胞现象。
（3）软化灶形成：为本病的特征性病变之一，病灶呈圆形、卵圆形，边界清楚，分布广泛。
（4）胶质细胞增生：小胶质细胞增生明显。
3、临床病理联系：嗜睡昏迷最早出现，严重时颅内压升高。

第六节 流行性脑脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis）
一、流行性脑脊髓膜炎概念和特点：是由脑膜炎双球菌引起的急性化脓性脑脊髓膜炎，简称脑膜炎。冬春季流行，患者多为儿童及青少年。
二、病因和传播途径；
1、病因：脑膜炎双球菌。
2、传染源及传播途径：病人和带菌者为传染源，经呼吸道传染。
三、病理变化及临床病理联系：
1、大体：脑膜血管高度扩张充血，蛛网膜下腔充满灰黄色脓性渗出物，覆盖脑沟、回。
2、镜下：
（1）蛛网膜下腔血管高度扩张充血，蛛网膜下腔增宽，其中有大量中性粒细胞及纤维蛋白渗出和少量单核细胞、淋巴细胞浸润。
（2）细胞内外均可找到革兰氏染色阳性的双球菌。
（3）脑实质一般不受累，由于内毒素作用使神经元发生不同程度的变性。
（4）病变严重者发生脉管炎和血栓形成。
3、临床病理联系： 有颅内压升高、脑膜刺激症状、颅神经麻痹等症状。
4、结局和并发症：
可发生后遗症：脑积水、颅神经受损麻痹、脑底脉管炎致管腔阻塞引起脑梗死。