视网膜血管性疾患

a. 视网膜静脉阻塞：

视网膜静脉阻塞的特征是：视网膜血液瘀滞、视网膜出血和水肿。可分为视网膜中央静脉阻塞及视网膜静脉分支阻塞。 Hayreh 把它分成： ① 静脉郁滞性视网膜病变(中青年视力下降较少,视网膜静脉循环郁滞、预后较好) 。 ② 出血性视网膜病变（中年以上视力高度减退，静脉郁滞前后有中央动脉供血不足，预后差）。

视网膜静脉阻塞的病因：

1).动脉供血不足

2).血管壁的改变,中老年患者血管硬化时动静脉交叉处或筛板处静脉受硬化的动脉压迫,导致此处血流速度变慢淤滞。青年患者可由于静脉血管炎损伤血管壁,造成血流不通。

3).血液粘度的改变由于血浆蛋白质量的改变，如巨球蛋白血症；或血液成分的改变，如红细胞增多症；白血病和镰状细胞贫血等。


视网膜静脉阻塞的临床表现：

主要症状为中心视力下降，或某一部分视野缺损，但发病远不如动脉阻塞那样急剧和严重，一般尚可保留部分视力，在中央静脉阻塞后3～4个月，约5～20%的病人可出现虹膜新生血管，并继发新生血管性青光眼。

视网膜中央静脉阻塞时，眼底可见广泛的大片出血，可为放射状，为焰状和圆形，也可进入玻璃体内。视盘水肿，边界模糊，表面常为出血斑遮盖，视网膜静脉纡曲怒张，呈紫红色，且常隐埋于水肿或出血斑中，若断若续，形似腊肠状。动脉狭窄，压迫眼球时不见静脉搏动。早期视网膜尚可显水肿，继而出现灰白色棉絮渗出斑，若与出血斑相混合，可形成一种复杂形态的眼底改变。晚期视盘呈继发性萎缩状态，动、静脉变细。出血和渗出物可以吸收，遗留不规则色素沉着，有时在视盘和受累静脉的周围出现新生血管。如为不完全阻塞或某一分支阻塞，则病变较轻，仅限于一部分眼底。分支静脉阻塞主要见于动静脉交叉处，视力减退主要是由于黄斑水肿，视网膜出血及缺血，可引起视网膜新生血管。

视网膜静脉阻塞的治疗： 没有特效治疗的办法，尤其一般口服药物疗效不明确。

1．抗凝治疗 除病因治疗外尚须采用抗凝剂如肝素、双香豆素等，其作用是抑制凝血酶元的形成。用时必须每日检查凝血酶原时间，以防发生全身性出血的危险。亦可用纤维蛋白溶解酶，或尿激酶以溶解血栓。用低分子右旋糖酐或枸橼酸钠以降低血液粘度，改善微循环。 抗凝治疗目前不常用。

2．中西医综合治疗　可口服维生素 C ，路丁、及血管扩张剂。同时给予中药治疗，早期以清热凉血为主，兼以活血化瘀；中期则以活血化瘀为主，兼以清热明目；晚期可以滋补肝肾，益气明目。药物疗法的有效性尚待评价。

3．激光治疗　视网膜静脉阻塞激光治疗目的有二，一是治疗慢性黄斑囊样水肿，二是破坏毛细血管无灌注区，以减少新生血管的形成。

   4.玻璃体腔注药 应用糖皮质激素或/和抗血管生成药物玻璃体注药，可以减轻水肿，抑制新生血管生长，有一定疗效。

   5.手术治疗：可行黄斑内界膜撕除或视神经鞘膜切开，在一些病人有一定效果。

视网膜静脉阻塞的治疗原则：

①经药物治疗四个月以上未见好转者可以采用氩或氪离子激光照射。

②用小能量激光沿着阻塞支的两侧，在缺氧区内散在均匀稀疏的照射，激光斑大小为 200u, 间距约 1 个激光斑，在2周内分2～3次完成。

③光凝点应避开大血管、黄斑区及盘斑束。

b. 视网膜动脉阻塞：

视网膜中央动脉及其分支属于末梢动脉，除了视网膜睫状动脉以外，它是供应视网膜内层营养的唯一血管，血液供给障碍都可导致视网膜缺血缺氧，严重损害视功能。故应早期诊断，立即抢救。如果有视网膜睫状动脉时，尚可保留一定的中心视力。

视网膜动脉阻塞的病因：

1).血管痉挛　可发生在视网膜中央动脉或分支，是由于血管舒缩神经的兴奋性异常或血管反射性痉挛造成。临床上产生典型的一时性黑朦 (amaurosis fugax) 。常见于年轻人、高血压和肾脏病的老年人。

2).栓塞此种病例罕见，栓子的来源多在有损害的心脏及附近的大动脉，如细菌性心内膜炎。栓子阻塞的常见部位在中央动脉穿过神经硬脑膜，以及筛板穿孔处。通过筛板后可阻塞某一分枝，以颞上分枝为多见。

3).动脉内膜炎及动脉内血栓形成 动脉硬化、增殖性动脉内膜炎使视网膜动脉管壁增厚，管腔变窄，当血液流经狭窄的管腔时，受粗糙内膜表面摩擦，随时可使纤维蛋白凝集造成血栓。

4).其他如外伤、手术、寄生虫和肿瘤等以及眼球后麻醉时球后出血，可引起视网膜中央动脉阻塞。

视网膜动脉阻塞的临床表现：

在阻塞之前，可先有血管痉挛，病人有一过性黑朦，为时几秒钟或几分钟。如为分支血管阻塞，它所供应的视网膜因功能丧失将出现视野缺损，阻塞时间很短者，视力和视野缺损可以部分恢复。

视网膜动脉阻塞的眼底表现：

阻塞超过几分钟之后，眼底将出现贫血性坏死，视盘色白，边缘模糊，视网膜后极部呈弥漫性乳白色水肿，黄斑区因视网膜组织单薄，脉络膜毛细血管层透露呈现“樱桃红斑”,是为本病的典型体征。如在视盘颞侧有睫状视网膜动脉，则在视盘与黄斑区之间出现舌状红色区，中心视力可有部分保留。动脉收缩，变成细线条状；持久者，动脉可有白色鞘膜伴随。一般两周后视网膜水肿消退，但视网膜动脉细小如线，视盘更为苍白，视力不能恢复。

视多膜动脉阻塞的荧光血管造影表现为：① 中央动脉阻塞时，动脉无灌注；分支动脉阻塞时，血流在分支的某一点中断或逆行充盈（阻塞动脉远端的染料灌注早于动脉阻塞点的近端），后期阻塞点具有高荧光。 ② 充盈迟缓，视网膜动脉完成循环时间在正常约为 1 ～ 2 秒。而在受阻动脉可延长到 30 ～ 40 秒。 ③ 黄斑周围动脉小分支无灌注。数日后造影可见动脉血流重新出现。

视网膜动脉阻塞的治疗：

必须争分夺秒地紧急抢救，以解除血管痉挛和使动脉内的栓子冲到较小的分支，缩小视网膜受损范围，可用血管扩张剂，如吸入亚销酸异戊酯；含化硝酸甘油片；球后注射普鲁卡因，乙酰胆硷或妥拉苏林；还可反复按摩眼球或行前房穿刺、以期降低眼压，促使血管扩张；亦可试用高压氧治闻（ 5%CO2 、 95%O2 ，减少组织缺氧）。近年来有用链激酶、尿激酶或纤维蛋白溶解解酶，以溶解血栓者。丹参注射液 2 ～ 4 毫升，肌肉注射，每日一次，有扩张血管，活血化瘀，理气开窍作用。中药治则是活血通络为主，兼以理气化瘀，方用四物汤加减。

　　c. 视网膜静脉周围炎：

视网膜静脉周围炎亦称 Eales 病，或青年性复发性视网膜玻璃体出血。病因不明，以往认为是视网膜或其血管对结核蛋白的一种变态反应，多见于男性青状年，双眼先后发病，有复发趋势。 激光治疗尤为重要。如有新生血管形成，眼内注射抗新生血管药物有比较好的疗效