社区获得性肺炎诊断

 社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。当今抗生素时代，CAP仍然是威胁人类健康的重要疾病，特别是由于社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等给CAP诊治带来诸多难题。美国每年约有CAP患者300～560万例，直接医疗花费在84～97亿美元[1]。在英国，CAP是急诊入院的最常见原因，且为感染性疾病死亡的首位原因。但是，临床医师处理肺炎仍很不规范，存在许多抗菌治疗混乱，用药随意等现象，不仅增加经济负担，而且造成抗生素选择性压力增加，耐药率上升。因此，各国都纷纷制定并不断更新CAP指南以规范诊断治疗过程，降低死亡率，减少医疗费用。

 CAP的诊断

对于新近发生咳嗽、咳痰和/或呼吸困难的病人，尤其是伴有发热、呼吸音改变或出现啰音的病人都应怀疑是否存在CAP。老年病人或免疫力低下的病人往往无发热，而仅仅表现为意识模糊、精神萎靡或原有基础疾病加重，但这些病人常有呼吸增快及胸部体检异常。疑似CAP的病人可以通过胸片检查进行确诊，胸片可以帮助观察是否存在肺脓肿、结核、气道阻塞或胸腔积液，还可以通过观察肺叶累及范围来帮助评价病情严重度。因此，所有权威的国际指南都认为，如考虑病人有CAP的可能，都应进行胸片检查。一部分免疫受损的CAP病人胸片检查阴性，虽然病史和体格检查高度提示，如伊氏肺孢子菌肺炎患者中约30%的病人胸片检查阴性，但在免疫力正常成人中很少存在这种情况。Syrjala等人研究发现，对于胸片阴性而临床高度怀疑为CAP的病人如果行高分辨胸部CT检查，有相当一部分可以发现确实存在肺部浸润性改变[2]。由于此项研究结果的临床意义尚不明确且CT检查花费高，包括美国感染性疾病协会（IDSA）在内的大多数学会并不推荐常规使用CT检查[3]。

1998年中华医学会呼吸病学分会制定的社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)规定，CAP的临床诊断依据包括：①新近出现的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和(或)湿性啰音；④WBC>10´109/L或<4´109/L，伴或不伴核左移；⑤胸部X线检查显示片状，斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核，肺部肿瘤，非感染性肺间质性疾病，肺水肿，肺不张，肺栓塞，肺嗜酸性粒细胞浸润症，肺血管炎等，可建立临床诊断[4]。此标准在表述上与IDSA的标准相似之处较多，敏感性和特异性均较高且临床易于掌握。

确定CAP的临床诊断后还应考虑病原学的诊断。目前常用的病原学诊断方法包括：①快速诊断试验，包括呼吸道分泌物的革兰染色、抗酸染色、军团菌的直接免疫抗体染色和尿抗原分析、肺炎链球菌的尿抗原分析、对于非典型病原体的PCR检测等；②呼吸道分泌物、血液和胸腔积液的培养；③血清学检查，常用于非典型病原体及病毒的检测。不同的诊断方法各有优缺点，呼吸道分泌物及体液的培养不仅可以做出病原学诊断，还能提供药敏结果，指导临床用药。因此，这一直是标准的诊断方法。血清学检查时间较长，而且即使达到诊断滴度也不能肯定是现症感染，往往用于实验室培养困难的病原体检查、流行病学调查和回顾性诊断。近年来快速诊断试验方法研究进展较快，而且敏感性和特异性均有大幅度提高，能够给临床治疗迅速提供有用信息，应用越来越广泛。呼吸道分泌物的采集方法包括咳出痰、经支气管镜或人工气道吸引、防污染样本刷（PSB）、支气管肺泡灌洗、经皮肺穿刺标本等。其中，痰是最方便的无创伤性病原学诊断标本，临床应用最广泛。但咳痰易遭口咽部细菌污染，因此痰标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何，直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范。痰标本须在抗生素治疗前采集标本，先嘱病人漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。其余检查均为侵入性检查，一般在初始治疗失败、需要明确是否存在感染或特殊感染及重症病人中应用。

苏欣   副主任医师 副教授
南京军区总医院  呼吸内科